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Gaceta Bibliográficade Atención Primaria ANÁLISIS DE LAS REUNIONES ENTRE LOS MÉDICOS DE CA- formación imparcial. Aunque los médicos de cabecera pueden percibir estas reuniones y el
BECERA Y LOS REPRESENTANTES DE LAS COMPAÑÍAS FAR- apoyo a la formación continuada ofrecido por los laboratorios como beneficioso, la industria
considera que son una vía coste-efectiva para aumentar la prescripción de sus productos.
MACÉUTICAS
El presente trabajo constituye una aportación original a la descripción de los rituales de Somerset M, Weiss M, Fahey T. Dramaturgical study of meetings between general practitio- la interacción entre los delegados de la industria farmacéutica y los médicos de cabecera ners and representatives of pharmaceutical companies. BMJ 2001; 323: 1481-1484.
no difiriendo mucho estas representaciones de las que se producen a diario en nuestrosCentros de Salud. Sin embargo tiene limitaciones importantes: el análisis de los textos Pregunta: ¿Cómo se desarrollan los contactos entre los médicos de cabecera y los repre-
transcritos no utilizó las técnicas cualitativas habituales al no tratarse de verdaderas entre- sentantes de las compañías farmacéuticas? vistas sino de simples registros de encuentros rutinarios, en segundo lugar sólo se grabaron Antecedentes: La información sobre nuevos medicamentos procede en un 42% de los
13 entrevistas y con un solo médico lo que pudo limitar la diversidad de estilos de los en- casos de los representantes(1) y en una revisión sistemática se vio que las reuniones con cuentros, además los representantes sabían que las reuniones iban a ser grabadas lo que los delegados de los laboratorios se asociaban a cambios en los hábitos prescriptitos de los podía influir en su modo de actuación. [VCG] médicos como recetar productos más caros y menos adecuados(2).
Población estudiada y ámbito del estudio: 13 representantes de compañías far-
Referencias
macéuticas y un médico de familia.
(1) Mc Gettigan P, Goleen J, Fryer J, Chan R, Feely J. Prescribers prefer people: the sour- Diseño del estudio y validez: Estudio cualitativo de 13 reuniones consecutivas entre
ces of information used by doctors for prescribing suggest that the medium is more un médico de familia y 13 representantes entre enero y junio de 2000. Las reuniones du- important that the message. Br J Clin Pharmacol 2001; 51: 184-189.
raron entre 10 y 25 minutos y fueron grabadas con el consentimiento de los delegados del (2) Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA laboratorio. El contenido de las reuniones fue posteriormente transcrito, codificado y anali- zado de forma independiente por dos de los autores, llegando posteriormente a un consen- (3) Goffman E. The presentation of self in everyday life. Harmondsworth: Penguin, 1959.
so de los resultados junto con el tercero de los firmantes del estudio (el médico generalque participó en las reuniones).
La interpretación de las categorías de datos se realizó siguiendo el “modelo dramatúrgi- EL CANNABIS ES EFICAZ EN EL CONTROL DE LAS NÁUSEAS
co” de Goffman(3) que facilita conceptos útiles para entender las relaciones cara a cara.
Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA
Erwin Goffman propone que el contexto de la interacción debe ser visto como un escenario, Tramer MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for en el que los individuos son los actores y la interacción una interpretación en la que la ac- control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review BMJ tuación de las personas se configura como la necesidad de dar a la otra persona la impre- sión de que los objetivos y metas de ambos son similares.
Efectos más importantes (resultados) medidos: Análisis de la interacción verbal
Pregunta: ¿Son eficaces los cannabinoides en el tratamiento de las náuseas y vómitos
Resultados principales: Las reuniones se desarrollaron en seis escenas:
Antecedentes: El actual debate sobre la legalización del uso médico del Cannabis Sativa
Escena1: el representante saluda al médico y le agradece que le dedique unos minutos (marihuana) se sustenta en la existencia de varios ensayos clínicos que demuestran la utili- de su valioso tiempo, le ofrece folletos o algún pequeño regalo con lo que hace que el mé- dad de algunos de sus derivados: Dronabinol (extracto de Delta- tetahidrocanabinol, el prin- cipal componente del Cannabis) y Nabilona (cannabinoide sintético) para fines terapéuti- Escena 2: el delegado intenta valorar los conocimientos del médico acerca del producto cos, de los cuales la mayoría trata de su potencial antiemético(1,2). Población estudiada y ámbito del estudio: 30 ensayos clínicos con asignación
Escena 3: comenta el representante la eficacia y los costes-beneficio del fármaco pre- aleatoria, incluyendo 1.366 pacientes. El tamaño medio de los estudios fue de 46 pacien- sentando algún estudio de investigación y aludiendo a las opiniones y la utilización del pro- Diseño del estudio y validez: Revisión sistemática de las bases de datos (Medline,
Escena 4: en esta escena (se produce sólo si se ve invadido en su propio territorio) el Embase, Cochrane library) en cualquier idioma hasta agosto de 2000 y metaanálisis de los médico de familia toma la iniciativa y muestra sus reparos al nuevo producto ensayos clínicos. Se estudiaron tres sustancias distintas: nabilona oral, dronabinol oral, y le- Escena 5: el representante intenta restablecer la empatía enfatizando lo difícil del traba- vonantradol intramuscular. Ningún cannabinoide fue fumado. Se realizó seguimiento duran- jo del médico y los muchos fármacos entre los que debe elegir Escena 6: la reunión termina con algún que otro pequeño obsequio que refuerce la obli- Efectos más importantes medidos: Eficacia antiemética de tres cannabinoides dis-
gación del médico de participar en futuros contactos. El representante promete que en tintos frente a placebo u otro antiemético. Preferencia de uso de cannabinoides frente a otras ocasiones aportará nuevos estudios, folletos, etc. para asegurarse otras entrevistas placebo u otros antieméticos. Efectos secundarios de cannabinoides frente a placebo u Conflictos de interés: No se detectan.
Recomendaciones para la práctica
Resultados principales: Los cannabinoides resultaron antieméticos más eficaces en el
Conclusión: Los encuentros entre los médicos de cabecera y los delegados de las compa-
control de las náuseas que proclorperazina, metoclopramida, clorpromazina, tietilperazina, ñías farmacéuticas tienen un formato definido, conocido y aceptado por los participantes en haloperidol, domperidona, y alizaprida (RR 1,38 con IC 95% 1,18-1,62 y NNT de 6) y en el control de los vómitos (RR 1,28 con IC 95% 1,08-1,51 y NNT de 8). Los cannabinoides Comentario: Sería ingenuo suponer que los representantes constituyen una fuente de in-
no resultaron ser más efectivos en pacientes que recibían quimioterapias con muy alta o Revista Valenciana de Medicina de Familia, n.º 11
Gaceta Bibliográfica de Atención Primaria muy baja capacidad de provocar vómitos. En ensayos clínicos cruzados los pacientes prefi- Se desconoce la autoría según el género en los trabajos publicados en las principales re- rieron los cannabinoides para ciclos futuros de quimioterapia (RR 2,39 con IC 95% 2,05- vistas españolas de atención primaria y salud pública, así como la influencia del género en la manera de presentar los resultados.
Algunos efectos secundarios “beneficiosos” ocurrieron con más frecuencia con los can- Población a estudio y ámbito: 423 artículos originales y editoriales procedentes de
nabinoides: euforia (RR 12,5 con IC 95% 3- 52,1 y NNT de 7); sedación (RR 1,66 con IC cuatro revistas biomédicas españolas (Atención Primaria, Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica 95% 1,46-1,89 y NNT de 5); sensación de subida o “high” (RR 10,6 con IC 95% 6,86- y Revista Española de Salud Pública) publicados en 1998.
16,5 y NNT de 3). Los efectos secundarios interpretados como perjudiciales también ocu- Diseño del estudio y validez: Estudio observacional sobre literatura biomédica.
rrieron con mayor frecuencia con los cannabinoides: mareo (RR 2,97 con IC 95% 2,97- Las variables recogidas fueron: sexo del primer/a autor/a, el tipo de artículo (editorial, 3,83 y NNT de 3); disforia o depresión (RR 8,06 con IC 95% 3,38-19,2 y NNT de 8); alu- original y original breve), el tipo de análisis realizado según la variable de sexo y la mane- cinaciones (RR 6,10 IC 95% 2,41-15,4 y NNT de 17); paranoia (RR 8,58 IC 95% 6,38- ra de presentar los resultados. También se recogieron la institución del primer/a autor/a 11,15 y NNT de 20); hipotensión (RR 2,23 IC 95% 1,75-2,83 y NNT de 7). Los abando- (universidad, centro asistencial, escuela de salud pública, administración, etc.) y el tema nos a causa de los efectos secundarios fueron también mayores con cannabinoides (RR del artículo (según la clasificación del Fondo de Investigación Sanitaria).
En los 35 artículos en que no fue posible determinar el sexo se realizaron búsquedas al- Conflictos de interés: No se detectan.
ternativas y como último recurso se consultó a los centros de trabajo.
Recomendaciones en la práctica
Efectos más importantes medidos: Porcentaje de artículos que tenían como primer
Conclusión: Los cannabinoides pueden ser útiles para tratar las náuseas y los vómitos
Variables que influyen en la publicación según el género.
Comentario: Hoy por hoy el artículo solamente aumenta nuestra información del estado
Resultados: El 29,3% de los artículos tuvieron como primera firmante a una mujer y el
actual del debate sobre el uso médico de la marihuana, ya que ninguno de los preparados 70,7% a hombres. La diferencia entre sexos fue evidente en los editoriales (un 12,4% de está autorizado en el Estado Español. Por otra parte esta indicación concreta no es del ámbito mujeres frente a un 29,8% de hombres; p<0,05). Se tuvo en cuenta el sexo como varia- de Atención Primaria, aunque la comparación que se hace en este estudio con antieméticos ble de confusión de los resultados en 167 artículos y en un 85,6% de éstos se mostró pri- de uso frecuente puede hacernos pensar que en el futuro se realizarán ensayos clínicos que mero la información referida a los varones.
comparen la eficacia de estos derivados del Cannabis en náuseas por otras causas frecuentes Los temas que generaron mayor número de publicaciones fueron los relacionados con la en nuestras consultas. En algunos países está autorizado el uso de Dronabinol (extracto de política y la salud (14,8%). La mayor diferencia entre los primeros autores varones y muje- Delta- tetahidrocanabinol, el principal componente del cannabis) y de nabilona (cannabinoide res se encontró en artículos sobre infecciones no relacionadas con el SIDA y endémicas sintético) para esta indicación. Recientemente el Gobierno catalán ha encargado a una comi- (3,3% de mujeres frente a un 10,3% de varones) y en los de reproducción y crecimiento sión que determine la eficacia del cannabis para considerar asimismo su aprobación. (7,4% de mujeres frente a un 3,1% de hombres).
Aunque una lectura optimista del artículo favorece a los cannabinoides para esta indica- En cuanto al tipo de institución, fue el centro asistencial el que generó mayor número ción, es importante destacar que tiene restricciones: no incluye ningún estudio que los com- de publicaciones y tan sólo en la administración se hallaron diferencias estadísticamente pare con los antagonistas del receptor de serotonina (que han demostrado ser los antiemé- ticos más efectivos en la quimioterapia muy emetógena) y algunos ensayos clínicos inclu- Conflictos de interés: Ninguno.
yen pacientes que pueden suponer un sesgo a favor de su uso por ser consumidores habi- Recomendaciones en la práctica
tuales de Cannabis (y por tanto susceptibles a sobrevalorar los efectos secundarios como Conclusión: Existen desigualdades de género en la publicación de artículos científicos en
beneficiosos) o por ser pacientes que no habían respondido a profilaxis antiemética conven- el campo de la medicina y la salud pública.
cional en quimioterapia previa. Una conclusión importante apunta a que se deben estable- Comentarios: Parece conveniente una mayor presencia de las mujeres en la investiga-
cer prioridades de investigación con cannabinoides para indicaciones para las que no se dis- ción promoviendo la igualdad de género en los proyectos científicos, al tiempo que podría pone aún de un tratamiento efectivo, como la espasticidad en la esclerosis múltiple; sin ser de ayuda en la diversificación de los temas y perspectivas de la investigación. [GRM] embargo, mientras no se autorice la comercialización de estos derivados de la marihuana Referencias
en el Estado Español la investigación está enormemente dificultada. [EOR] (1) ETAN Expert Working Group on Women and Science. Science policies in the European Referencias
Union: promoting excellence through mainstreaming gender equality. Luxemburg: Office (1) Grinspoon I, Bakalar JB. Marihuana as medicine: A plea for reconsideration. JAMA for Official publications of the European Communities, European Commission; 1999.
(2) Dickersin K, Fredman L, Flegal KM, Scott J, Crawley B. Is there a sex bias in choosing (2) Hubbard JR, Franco SE, Onaivi ES. Marijuana: Medical Implications. Am Phamily Phisi- EL SILDENAFILO NO PARECE PRODUCIR EFECTOS CARDIO-
AUTORÍA DE LAS PUBLICACIONES DE REVISTAS BIOMÉDI- VASCULARES ADVERSOS TRAS EL EJERCICIO EN PACIENTES
CAS ESPAÑOLAS SEGÚN EL GÉNERO
CON ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE
Schiaffino A, García M, Fernández E. Autoría y presentación de resultados según el género Arruda-Olson AR, Mahoney DW, Nehra A, Leckel M, Pellikka PA. Cardiovascular effects of en cuatro revistas biomédicas españolas. Gac Sanit 2001; 15: 251-254.
sildenafil during exercise in men with known or probable coronary artery disease. JAMA2002; 287: 719-725.
Pregunta: ¿Existen desigualdades de género en la publicación de artículos científicos en
el campo de la medicina y la salud pública?
Pregunta: ¿Cuáles son los efectos adversos del sildenafilo durante el ejercicio en pacien-
Antecedentes: Aunque se viene viviendo una transformación social que facilita la incor-
poración de la mujer al mercado laboral, aún no se ha alcanzado una igualdad de género.
Antecedentes: Desde su comercialización se ha relacionado al citrato de sildenafilo con
En el ámbito de la investigación y la docencia las mujeres, por lo general, no suelen alcan- episodios cardiovasculares adversos: infarto agudo de miocardio, taquicardia ventricular, hi- zar la misma posición que los hombres. Pese a que la proporción de ambos sexos que estu- potensión y muerte(1,2), planteándose dudas acerca de la seguridad del fármaco.
dian carreras científicas es similar en la Unión Europea, las diferencias se acentúan al ocu- Población estudiada y ámbito del estudio: 105 varones con una edad media de
par puestos de responsabilidad (sólo 1,6% de los rectores y un 24,5% de las docentes son 66 años (desviación típica ± 9) procedentes de un centro ambulatorio de referencia capta- dos mediante anuncios por correo y en prensa o remitidos por sus médicos de cabecera Las mujeres han desempeñado un importante papel en la salud pública y la epidemiolo- afectos de disfunción eréctil y con cardiopatía isquémica conocida o muy probable.
gía, pero se aprecia un freno a la carrera profesional denominado techo de cristal, entendi- Diseño del estudio y validez: Ensayo clínico aleatorio doble ciego, de diseño cruza-
do y controlado con placebo realizado entre marzo y octubre de 2000.
Es habitual y poco discutido que en los resultados de la investigación se presenten en A todos los pacientes se les realizaron dos ecocardiografías de esfuerzo, separadas por un inter- primer lugar a los varones, al margen de otros tipos de sexismo en el diseño.
valo de 1 a 3 días, una hora después de tomar 50-100 mg de sildenafilo o placebo en monodosis.
Revista Valenciana de Medicina de Familia, n.º 11
Gaceta Bibliográfica de Atención Primaria Efectos más importantes (resultados) medidos: Efectos hemodinámicas del sil-
duce al médico de familia a la prescripción de antibiótico. Los criterios de inclusión fueron, denafilo durante el ejercicio (inicio, extensión y gravedad de la isquemia) valorados me- pues, estrictamente clínicos, para maximizar la relevancia para la práctica clínica habitual.
diante ecocardiografía de esfuerzo.
Criterios de exclusión: Alergia a penicilina o ampicilina, tratamiento antibiótico la sema- Resultados principales: La fracción de eyección media en reposo fue del 56% (±7%)
na anterior, síntomas de más de 30 días, ruidos pulmonares patológicos, complicaciones con un rango del 39%-68%. Después de tomar sildenafilo la presión sistólica media en re- de sinusitis (edema facial o celulitis, signos orbitales, visuales o meníngeos), embarazo o poso se redujo de 135 (±19) mmHg a 128 (±17) mmHg (-7 mmHg, IC 95% de -9 a -4 lactancia, comorbilidad que pudiera empeorar el estado inmunitario e imposibilidad de con- mmHg; p<0,001). Con placebo la presión sistólica media se redujo de 135 (±20) mmHg tinuar el protocolo por problemas mentales o del lenguaje.
a 133 (±19) mmHg (-2 mmHg, IC 95% de -6 a 0,3 mmHg; p = 0,08). La diferencia Diseño y validez: Ensayo clínico, doble ciego, con asignación aleatoria y controlado
entre sildenafilo y placebo fue de 4,3 mmHg con IC 95% de 0,9 a 7,7 y p = 0,01. (ECAC). Los pacientes fueron asignados al azar a recibir amoxicilina 500 mg/ 8h o place- El pulso en reposo, la presión arterial diastólica y el índice de movilidad de la pared bo e instados a registrar datos clínicos sobre síntomas sinonasales. Utilizaron para medir (una medida de la extensión y gravedad de las anomalías en la movilidad de la pared car- las características subjetivas no sólo la prueba SNOT-20 (una versión abreviada de la prue- diaca) no se modificaron de forma significativa en ninguno de los dos grupos. La capacidad ba ROSM-31, específica de calidad de vida para la sinusitis) que mide 20 ítems (5) en para el ejercicio fue similar en ambos grupos. El aumento del pulso y de la presión arterial una escala de Likert de 0 a 5, entre los que se incluyen no sólo todos los síntomas clásicos de sinusitis sino también otros más subjetivos como trastornos del sueño y disminución de 69 pacientes presentaron disnea o angina tras la toma de sildenafilo y 70 con placebo productividad, que también suponen una disminución percibida de calidad de vida; sino que además le añadieron las otras 3 preguntas sobre dolor (facial unilateral, con la flexión an- El electrocardiograma con el esfuerzo fue positivo en 12 pacientes con sildenafilo y en terior de la cabeza y en las encías superiores al masticar) y otra sobre la sensación de en- 17 con placebo (p = 0,09). Se produjeron anomalías en la movilidad de la pared con el fermedad. Los signos objetivos que midieron los médicos fueron temperatura, severidad y esfuerzo en 84 y 86 pacientes respectivamente, p = 0,53. El índice de movilidad de pared características de la rinorrea (con rinoscopia), goteo posnasal y dolor facial con la flexión en el pico de máximo esfuerzo fue similar en ambos grupos.
anterior de la cabeza, a los que se añadieron 3 preguntas sobre características e intensidad Conflictos de interés: El estudio fue subvencionado con fondos de la fundación de la
del dolor y presencia de rinorrea purulenta. Los pacientes podían tomar tratamiento sinto- Clínica Mayo y de la American Heart Association.
mático con ibuprofeno, paracetamol y gotas nasales de xylometazolina en ambos grupos, Recomendaciones para la práctica
en ese caso debían registrar la toma.
Conclusión: En varones con enfermedad coronaria estable, el sildenafilo no aumentó la
Efectos más importantes medidos: Éxito terapéutico en los dos grupos (diferencias
sintomatología ni afectó la resistencia a esfuerzos o la presencia-extensión de la isquemia de proporciones entre días 1 y 10 expresadas en RR con intervalos de confianza al 95% inducida por el ejercicio, valorados mediante ecocardiografía de esfuerzo.
para los distintos ítems medidos) y diferencias en la duración de los síntomas (enfermedad Comentario: Aunque se ha relacionado al citrato de sildenafilo con efectos adversos car-
general, dolor, y rinorrea purulenta).
diovasculares, incluidas varias muertes por infarto agudo de miocardio(3), este ensayo clí- Resultados principales: De 408 pacientes, 202 recibieron amoxicilina y 206 place-
nico parece demostrar la seguridad del fármaco. Cabe señalar que se retiraron los nitratos, bo. Se obtuvieron 374 pacientes con seguimiento completo, de los cuales 334 completa- a aquellos pacientes que los estaban tomando, 72 horas antes de la prueba de esfuerzo, ron el cuestionario sobre sintomatología 2 veces (días 1 y 10).
ambos fármacos (sildenafilo y nitratos) producen hipotensión debido a la vasodilatación, El tratamiento fue un éxito en el 35% de los pacientes tratados con amoxicilina y en el habiéndose relacionado algunas muertes con su interacción.[VCG] 29 % de los pacientes tratados con placebo [RR 1,14 (IC95% (0,92-1,42)], p = 0,24 Referencias
(se curaron más pacientes en el grupo tratado pero las diferencias no fueron significativas).
(1) Feenstra J, Van Drie-Pierik RJ, Lade CF, Strickec BH. Acute myocardial infarction asso- La duración de la rinorrea purulenta se acortó con el tratamiento con amoxicilina (9 ciated with sildenafil. Lancet 1998; 352: 957-958.
frente a 14 días en el 75% de pacientes, p = 0,07). Pero la amoxicilina no modificó el (2) Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with efecto de la duración general de la enfermedad (p = 0,69) ni del dolor (p = 0,29) signifi- cardiovascular disease. Circulation 1999; 99: 168-177.
(3) Postmarketing safety of sildenafil citrate (Viagra). US Food and Drug Administration La diarrea fue más frecuente con amoxicilina (29 frente a 19%, con un RR de 1,28 y Centre for Drug Evaluation and Research.
www.verity.fda.gov/cder/consumerinfo/viagra/safety3.htm. Conflictos de interés: No se detectan.
Recomendaciones para la práctica
Conclusión: En los pacientes con una infección respiratoria de vías altas diagnosticada clí-
LA AMOXICILINA NO ES MEJOR QUE EL PLACEBO EN EL nicamente, el tratamiento con amoxicilina reduce la rinorrea purulenta, pero este hecho
tiene poca importancia en relación al restablecimiento general de la salud. TRATAMIENTO DE LA RINORREA PURULENTA
Comentario: Este estudio es, según nuestro conocimiento, el primero publicado que
Sutter AI, De Meyere MJ, Christiaens TC, van Driel ML, Peersman W, Maeseneer JM. Does plantea el diagnóstico de IRS y el éxito terapéutico en términos estrictamente clínicos.
Amoxicillin improve outcomes in patients with purulent rhinorrea? J Fam Pract 2002; 51: Pone de manifiesto que la historia natural de las IRS no se modifica sustancialmente con el uso de antibióticos: La duración de los síntomas se prolonga habitualmente más de 10días, con o sin antibioterapia (el día 10 de seguimiento, 2/3 de los pacientes aún refieren Pregunta: ¿Es mayor el éxito terapéutico obtenido con amoxicilina que con placebo en
síntomas y la mitad manifiestan encontrarse enfermos). Además, el tratamiento con amo- el tratamiento de infección respiratoria de vías altas con rinorrea purulenta? xicilina aumenta el riesgo de diarrea y la rinorrea purulenta, que es un signo que sí que de- Antecedentes: Las infecciones respiratorias son muy comunes en la consulta de Aten-
saparece más rápidamente con el tratamiento antibiótico no parece tener importancia en el ción Primaria y la dificultad de decidir si emplear antibioterapia en su tratamiento reside bá- restablecimiento general de la salud.
sicamente en la dificultad de establecer diagnósticos específicos, debido a la gran heteroge- En este estudio, al igual que en la práctica diaria, no existe confirmación diagnóstica de neidad de signos clínicos que se incluyen bajo los distintos nombres que definen la patolo- la sospecha clínica mediante pruebas microbiológicas, así que podría plantearse la duda de gía respiratoria de vías altas: IRS, rinitis, rinofaringitis, o rinosinusitis.
si los pacientes seleccionados eran realmente representativos, pero los autores, para cons- En los últimos estudios publicados (tres metaanálisis sobre antibióticos para rinosinusi- tatar que los médicos habían seleccionado bien a los pacientes, verificaron de tres formas tis(1-3) o un ensayo clínico(4) sobre su efecto en la rinofaringitis bacteriana) los pocos pa- distintas que la muestra fuera representativa: compararon las características personales de cientes que resultaron beneficiados por el tratamiento antibiótico para estas patologías fue- los pacientes seleccionados por los distintos médicos, pasaron el mismo cuestionario a los ron pacientes cuyo diagnóstico se estableció con pruebas complementarias (cultivos farín- pacientes excluidos y realizaron RX senos en la población seleccionada y las compararon a geos, RX de senos) y no mediante diagnóstico clínico, que es el habitual en Atención Pri- otras poblaciones con sospecha clínica de rinosinusitis. Otra observación que podría hacerse es que en este estudio se ha utilizado la amoxicili- Población estudiada y ámbito del estudio: 416 pacientes de 69 centros de Aten-
na como tratamiento antibiótico empírico, pero, al no disponer de datos sobre sensibilida- ción Primaria de Bélgica, mayores de 12 años, con síntomas de infección de vías respirato- des y resistencias de ámbito local, cabría la posibilidad de no estar utilizando la mejor op- rias superiores y con historia de rinorrea purulenta y sin signos de complicaciones de sinusi- ción terapéutica en nuestro medio y quizá el mismo estudio con otra opción antibiótica tis. Se eligió el criterio de rinorrea purulenta por ser el signo que más frecuentemente con- Revista Valenciana de Medicina de Familia, n.º 11
Gaceta Bibliográfica de Atención Primaria La implicación para la práctica es que todos los pacientes con diagnóstico clínico de infección ticados de dispepsia no ulcerosa. El 53% y el 17% de los pacientes H. pylori positivo pre- respiratoria de vías altas con rinorrea purulenta: IRS, rinitis, rinofaringitis, o rinosinusitis pueden sentó atrofia moderada o severa, respectivamente, mientras, en los H. pylori negativo recibir de forma segura tratamiento sintomático exclusivo. Deben ser informados, eso sí, de que estos porcentajes fueron del 4 y el 2%, respectivamente. El 37% de los pacientes H. pylori cualquiera que sea el tratamiento elegido, los síntomas pueden durar más de una semana.
positivo presentó displasia intestinal, frente al 2% de H. pylori negativo.
Solamente si empeoran los síntomas o si la rinorrea purulenta provoca gran discapaci- El riego de cáncer fue mayor en los pacientes infectados por H. pylori y atrofia gástrica dad en el paciente debería considerarse tratamiento antibiótico, pero no de manera siste- severa (15 de 208; 7,2%, con un RR de 4,9 comparado con los pacientes H. pylori positi- vo y sin esta alteración histológica). El riesgo también fue mayor en los pacientes infecta-dos y con pangastritis con 14 cánceres en 337 pacientes, 4,2% y un RR de 15,6 compara- Referencias
do con los cánceres observados en los pacientes infectados pero con gastritis antral, con 2 (1) Ferranti de SD, Ioannidis JPA, Lau J, Anninger WV, Barza M. Are amoxicillin and folate cánceres en 669 pacientes; siendo el riego aún mayor en aquellos en los que la gastritis inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ predominó en el cuerpo gástrico, con un RR de 34,5. La presencia de metaplasia intestinal en pacientes infectados se asoció a un RR de 6,4, con 30 cánceres de 464 pacientes fren- (2) Williams JW Jr, Aguilar C, Makela M, et al. Antibiotic therapy for acute sinusitis: a sys- te a 6 en 782 pacientes infectados pero sin metaplasia.
tematic literature review. In: Douglas R, Bridges-Webb C, Glasziou P, Lozano J, Stein- Durante el seguimiento, 36 de 1.246 pacientes H. pylori positivo desarrollaron un cán- hoff M, Wang E, eds. Acute respiratory infections module of the Cochrane Database of cer gástrico, frente a ninguno de los pacientes H. pylori negativo. Los cánceres fueron de- Systematic Reviews. The Cochrane Library. Oxford, England: Updated Software; tectados en 21 de 445 pacientes con dispepsia no ulcerosa (4,7%), en 10 de 297 con úl- cera gástrica (3,4%), y en 5 de 229 con pólipos gástricos (2,2%). No se detectó ningún (3) Zucker DR, Balk E, Engels E, Barza M, Lau J. Agency for Health Care Policy and cáncer en pacientes con úlcera duodenal. Research Publication No. 99-E016. Evidence report/technology assessment num- No se observó ningún cáncer gástrico en los 253 pacientes con infección por H. pylori ber 9. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Available at tras ser sometidos a pauta erradicadora. Sin embargo, el tiempo de seguimiento fue signifi- cativamente menor (4,8±1,2 años) en éstos que en los pacientes no sometidos a trata- (4) van Buchem FL, Knottnerus JA, Scrhrijnemaekers VJJ, Peeters MF. Primary-care-based miento erradicador (8,5±1,7 años).
randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis.
Conflictos de interés: Financiado en parte con una ayuda del Ministerio de Sanidad y
(5) Piccirillo JF, Edwards D, Haiduk A, et al. Psychometric and clinimetric validity of the Recomendaciones para la práctica
31-item rhinosinusitis outcome measure (RSOM-31). Am J Rhinol 1995; 9: 297-306. Conclusión: El cáncer gástrico se desarrolla en personas infectadas por H. pylori y no en
aquellos no infectados. El riesgo es mayor en aquellos con atrofia gástrica severa. Las per-
sonas con infección por H. pylori y dispepsia no ulcerosa, úlcera gástrica o pólipos gástricos
EL CÁNCER GÁSTRICO SE DESARROLLA EN PERSONAS INFEC- hiperplásicos también tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, aunque no en el caso de
TADAS POR H. PYLORI Y NO EN AQUELLOS NO INFECTADOS
Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M et al. Heli- Comentarios: No era conocido si el tratamiento frente a H. pylori podía afectar el riesgo
cobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med a largo plazo de cáncer gástrico. Existe consenso en la indicación del tratamiento en la en- fermedad ulcerosa, sin embargo, al no mejorar la sintomatología en la dispepsia no ulcero-sa, existen dudas de si estos pacientes deben ser sometidos a pautas de erradicación(4).
Pregunta: ¿Cuál es la relación entre la infección por H. pylori y el desarrollo de cáncer
Este estudio refuerza la evidencia de la asociación entre H. pylori y el cáncer gástrico, apunta que el uso de un solo método diagnóstico subestima la prevalencia de infección por Antecedentes: Desde el descubrimiento de H. pylori en 1982(1), el diagnóstico y trata-
H. pylori, y la consistencia de ambos hallazgos con los de otros autores, que estiman que miento de las enfermedades digestivas ha experimentado un cambio notable. En 1994, H.
un 71% de adenocarcinomas gástricos son atribuibles a la infección por H. pylori, refuerza pylori fue identificado como un carcinógeno fuera de toda duda(2), sin embargo, las distin- la naturaleza de la infección por H. pylori como carcinógeno(5), a un nivel parecido al del tas tasas de infección por H. pylori en pacientes con cáncer gástrico observadas en distintos papel del tabaco en el cáncer de pulmón.
estudios(3), han dificultado el conocimiento de la proporción de cáncer gástrico atribuible a Cabe destacar en los resultados: a) la ausencia de cáncer en los enfermos infectados la infección y la toma de decisiones sobre la conveniencia y característica de cribados, así pero con úlcera duodenal; b) el papel del tratamiento erradicador en el riesgo de desarro- como de la oportunidad y necesidad del tratamiento erradicador.
llar cáncer gástrico; y c) la alta incidencia de cáncer en pacientes infectados con dispepsia Población estudiada y ámbito del estudio: Pacientes consecutivos, vistos en dos
no ulcerosa. Este último hallazgo, junto con la magnitud del riesgo atribuible a la infección, hospitales de Japón, con úlceras activas duodenales, gástricas, pólipos hiperplásicos gástri- vuelve a poner sobre la mesa la oportunidad o no del cribado sistemático de infección por cos o dispepsia no ulcerosa. Fueron excluidos los pacientes con enfermedades graves aso- H. pylori en el paciente con dispepsia y del tratamiento erradicador de la dispepsia no ulce- ciadas, sometidos a una resección gástrica previa o en tratamiento con antiinflamatorios no rosa en presencia de infección por H. pylori(4).[JPB] Referencias
Diseño del estudio y validez: Estudio de seguimiento prospectivo. Los pacientes in-
(1) Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chro- cluidos fueron sometidos a endoscopia al menos en dos ocasiones, la presencia de infec- nic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273-1275.
ción por H. pylori fue comprobada mediante examen de muestras histológicas, la prueba (2) Correa P, Chen VW. Gastric cancer. Cancer Surv 1994; 19-20: 55-76.
rápida de la ureasa y serología. Se consideró la presencia de infección cuando al menos (3) Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH. Meta-analysis of the relationship between Heli- una de las tres pruebas resultó positiva.
cobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 1998; 114: 1169- Durante la endoscopia se tomaron cuatro muestras histológicas, dos de la curvatura mayor del antro y dos del cuerpo superior del estómago.
(4) Puig-Barbera J. El cribado y tratamiento de la infección por H pylori en adultos entre La duración del seguimiento fue de 7,8 años.
40 y 49 años apenas disminuye el número de cuadros de dispepsia y no mejora los Efectos más importantes (resultados) medidos: Incidencia y riesgo de cáncer
niveles de bienestar. [En línea]: Sesión Bibliográfica [última actualización] 15 Sep 2000. C@P. <http://www.cap-semfyc.com/sesbib/sb0567/sb0567.htm> [Con- Resultados principales: De 1.526 pacientes incluidos, 1.246 fueron considerados H.
pylori positivo y 280 H. pylori negativo. Tras la endoscopia, 445 pacientes H. pylori positi- (5) Ekstrom AM, Held M, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O. Helicobacter pylori in Gastric vo fueron diagnosticados de dispepsia no ulcerosa, 275 de úlcera duodenal, 297 de úlcera Cancer Established by CagA Immunoblot as a Marker of Past Infection. Gastroentero- gástrica y 229 con pólipos gástricos. Todos los pacientes H. pylori negativo fueron diagnos- Redacción: Los trabajos que se resumen en la Gaceta han sido seleccionados por el Grupo de Bibliografía en Atención Primaria (Eina/PV), conforme a criterios predefinidos de pertinencia y validez.
Forman el Grupo Eina/PV: Vicente Cabedo García, Ana Costa Alcaraz, Alicia García Testal, Luis González Luján, Francisca Juan Espert, Estel Ortells Ros, Joan Puig-Barberà, Gloria Rabanaque Mallén y Ana Ramos Pérez.
Revista Valenciana de Medicina de Familia, n.º 11

Source: http://www.revistafml.es/upload/ficheros/noticias/201104/06pag9.pdf