Questionnare médical

№ de Sécurité Sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ HISTORIQUE MEDICAL
Ces informations sont confidentielles et réservées à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Votre adresse email peut être utilisée dans le cadre de notre mission d’information en matière de prévention et de santé bucco-dentaire. A quand remonte votre dernier examen médical : Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).  Antidépresseurs  Osteoporose
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations (anti-cancéreux) ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
 Traitement pour la tension artérielle  Biphosphonates (Ostéoporose, maladies osseuses) : Zometa, Aredia, Bondronate, Ostepam, Paminject, Aclasta (IV), Fosamax, Bonviva, Didronel, Actonel, Clastoban, Lytos, Etidronate, Fosavance Autres :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
 Anesthésique local chez le Dentiste Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?  Non  Oui, Lesquels ? • si oui, nombre de cigarettes /jour : • Prenez-vous actuellement la pilule ? Cabinet dentaire Dr Thierry GASNIER - 2 Place de la Barre - 710 Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons 0 Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons 0 MÂCON Tél. : 03 85 38 08 18 - Fax : 03 85 38 93 17 - http://dr-gasnier-thierry.c 78100 St Germain en Laye - 01 34 51 08 87 hirurgiens-dentistes.fr Page 1 sur 3
Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici. HISTORIQUE DENTAIRE
A quand remonte votre dernier examen dentaire ? Quel est le motif de votre consultation ? Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ? Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ? Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ? Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ? Les dents extraites ont-elles été remplacées ? Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ? Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ? Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ? Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté ? A quel rythme changez-vous de brosse à dents ? Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ? Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons Cabinet dentaire Dr Thierry GASNIER - 2 Place de la Barre - 71000 MÂCON 78100 St Germain en Laye - 01 34 51 08 87 78100 St Germain en Laye - 01 34 51 08 87 Tél. : 03 85 38 08 18 - Fax : 03 85 38 93 17 - http://dr-gasnier-thierry.chirurgiens-dentistes.fr Page 2 sur 3
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :  Succion du pouce  Se mordre la langue, la lèvre ou la joue  Jouer d'un instrument musical à vent  Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo  Croquer des cacahuètes ou des glaçons Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ? Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ? Êtes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ? Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ? Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ? Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ? Idéalement, si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ? Êtes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?  Pas du tout Veuillez nous informer de tout changement dans votre état de santé. Merci. Ce cabinet dentaire dispose d’un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers des patients et à assurer la facturation des actes et la télétransmission des feuilles de soins aux caisses de sécurité sociale. Les informations recueillies lors de votre consultation feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de ce cabinet. Vous pouvez avoir accès à votre dossier en vous adressant à votre chirurgien-dentiste*. *Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’inf ormatique, aux fichiers et aux libertés Cabinet dentaire Dr Thierry GASNIER - 2 Place de la Barre - 71000 Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons MÂ Cabinet Dentaire Castel - 5 rue des Bucherons CON Tél. : 03 85 38 08 18 - Fax : 03 85 38 93 17 - http://dr-gasnier-thierry.chirurgiens-dentistes.fr 78100 St Germain en Laye - 01 34 51 08 87 78100 St Germain en Laye - 01 34 51 08 87 Page 3 sur 3

Source: http://scp-castel.chirurgiens-dentistes.fr/fichiers/746a72-questionnaire_medical%20castel.pdf