Constipation

CONSTIPATION
La prévalence de la constipation atteint 50 % en soins palliatifs. La constipation se définit par une variation de la fréquence et/ou de la consistance des selles, qu’il faut rapprocher de l’expérience antérieure du patient. L’existence d’un inconfort inhabituel doit également être appréciée. La prophylaxie, indispensable, et le traitement de la constipation installée, améliorent le contrôle des symptômes d’inconfort, la qualité de vie, et l’observance de thérapeutiques souvent irremplaçables (opiacés, antidépresseurs, antisécrétoires). Les difficultés les plus grandes viennent souvent d’un défaut de prévention efficace et de l’absence d’évaluation régulière. Le symptôme « constipation », peu valorisé, mal analysé, rarement évoqué spontanément par les patients, doit faire systématiquement partie des cibles et diagrammes de soins infirmiers. Une prescription anticipée rigoureuse, fondée sur l’analyse clinique est primordiale. Le toucher rectal, systématique après 3 jours sans selles, est un élément cardinal d’orientation, guidant la stratégie thérapeutique. La recherche d’une cause, accessible au traitement, l’inventaire des moyens non médicamenteux utiles, l’analyse rigoureuse des traitements en cours est un préalable indispensable. La prescription de laxatifs (et leur association) doit être rationnelle et se fonder sur leur mécanisme d’action. Les modalités d’action des laxatifs, immédiate ou retardée, les horaires de prise, les effets attendus, ou les inconvénients (ballonnements…) doivent être expliquées au patient, améliorant l’observance et l’efficacité du traitement prophylactique. La diarrhée peut masquer un fécalome. L’absence de selles, associée à une ampoule rectale vide, peut révéler une occlusion, justifiant une prise en charge spécifique. CAUSES DE LA CONSTIPATION

antiparkinsoniens, fer, antiacides, anticonvulsivants perte d’appétit, diminution des fibres alimentaires, déshydratation, installation du patient, horaires inhabituels, intimité, locaux non adéquats… Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie) Fissures anales, hémorroïdes, prolapsus CONSTIPATION
MODALITÉS D’EMPLOI DES LAXATIFS EN SOINS PALLIATIFS
Nécessité impérative d’emploi régulier (et non à la demande.), avec ajustement du traitement toutes les 72 heures, selon la consistance des selles. Prescription systématique préventive, en cas d’alitement ou de traitement opiacé L’acceptabilité du traitement par le patient, galénique, effets gênants (distension, flatulences), est L’échec d’une classe à dose maximale, ou sa mauvaise tolérance doit entraîner l’association de principes d’actions différentes, souvent mieux tolérés à dose moindre. Les laxatifs de lest, mucilages, n’ont pas leur place, nécessitant une hydratation +++, rarement atteinte et aggravant le risque d’occlusion. Les laxatifs lubrifiants ont peu de place au long cours, souvent sources d’irritation locale. Les laxatifs péristaltogènes sont employés en dernier recours, en l’absence d’obstacle, en association avec émollients et stimulants à dose efficace. Les laxatifs stimulants, qui augmentent la charge aqueuse au niveau colique et stimulent le péristaltisme. Les laxatifs osmotiques (émollients), qui retiennent l’eau dans la lumière intestinale et augmentent le volume des selles Une titration est utile, l’efficacité, pour un patient donné étant rarement prévisible.
Eléments de choix :

• Laxatifs stimulants : traitement opiacé (ralentisseur transit), selles rares et molles, hypotonie • Laxatifs osmotiques : selles dures, exonération difficile
En cas d’échec des mesures précédentes, sur une ampoule rectale pleine (vérifiée au T.R)
• Selles molles : laxatif stimulant (Dulcolax suppo) ou Microlax • Selles dures : suppos Glycérine et/ou stimulant de contact (effet humidifiant local +++, Docusate = Norgalax lavement), en cas d’échec, Normacol lavement • Troubles neurologiques : Eductyl suppos, stimulant l’arc réflexe par dilatation de l’ampoule
En dernier recours, évacuation manuelle, nécessitant souvent une sédation légère (Midazolam =
Hypnovel), sauf si paraplégie où les troubles sensitifs la rendent inutile.
Autres possibilités selon les équipes :

• Prokinétiques intestinaux, en l’absence d’obstacle, comme Primpéran, Motilium par voie orale, voire Primpéran injectable en infusion sous cutanée continue. • Lavements divers : huile d’arachide, eau tiède glycérinée, lait tiède salé…(pas d’eau oxygénée, risque de nécroses et perforations…) • Laxatifs salins à petites doses répétées quotidiennes ? • Antagonistes des opioïdes dans la constipation morphino-induite : Naloxone = Narcan par voie orale, la posologie variant selon les auteurs de 5 à 20 % de la dose d'équivalent morphine utilisée, avec un risque de sevrage modéré, l’effet laxatif précédent le plus souvent la levée de l’effet analgésique. CONSTIPATION

ÉVALUATION DE LA CONSTIPATION
Antécédents de constipation, fréquence habituelle ; Date des dernières selles Traitements récemment introduits Caractéristiques des selles (consistance, fréquence) ; Existence ou non d’une envie de défécation Symptômes associés neurologique (tonicité sphincter, troubles sensitifs, efforts de poussée) penser à rechercher la constipation sur colostomie…
MOYENS NON MÉDICAMENTEUX
Maintenir une activité physique minimale… Si alitement complet, proposer (sur avis médical) un massage du cadre colique Réévaluer les mesures nutritionnelles Hydratation, jus de fruits frais, compotes et jus de pruneaux Maintenir un environnement favorisant ++ Accès aux boissons, installation au repas, aides à la prise alimentaire Accès et installation aux toilettes ou aides techniques (bassin, chaise garde-robe), respect de l’intimité et des habitudes (horaires.), utiliser changes et protections avec parcimonie. Classes thérapeutiques et modalités d’usage - CONSTIPATION
Laxatifs stimulants
Effet habituel environ 12 h après la prise
Laxatifs salins Colopeg poudre sol. buv. Utiliser avec prudence, effet Fortrans poudre sol. buv. «débâcle» parfois mal toléré Klean-prep poudre sol. buv. Laxatifs osmotiques, émollients. Effet retardé, nécessite prise quotidienne, efficace après 48h
Laxatifs péristaltogènes Après échec des autres classes, en l’absence d’obstacle…
Laxatifs stimulants Effet rapide, nécessitant installation adaptée et disponibilité du personnel
Lavement salin Normacol lavement ; Microlax Autres Eductyl suppos

Source: http://www.respecte.org/accueil/pdf/pdf/Constipation.pdf