Borrelien

Von Priv.-Doz. Dr. med. habil. Dieter Hassler, Infektiologie DGI,
Lehrbeauftragter für Infektiologie an der Universität Heidelberg,
Auch mehr als dreißig Jahre nach Entdeckung der Borreliose als Krankheitsentität
sind die verfügbaren Daten zur Therapie erstaunlich dürftig. Nur wenige
kontrollierte Studien und etwas zahlreichere In-vitro-Daten stehen zur Verfügung.
Trotzdem haben sich Quasi-Standards zur phasengerechten Therapie der
Borreliose etabliert. In der Phase I, der Lokalinfektion, gelten Doxycyclin bei
Erwachsenen und Amoxicillin bei Kindern als Therapie der Wahl, in der chronischen
Phase der Infektion lassen nur intravenöse Cephalosporine der dritten
Generation einen Heilungserfolg erwarten.
Schlüsselwörter: Lyme-Borreliose, Therapie, Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom
Chemother J 2006;15:106–11.
Chemotherapie Journal 15. Jahrgang | Heft 4/2006 | 107
Hassler | Phasengerechte Therapie der Lyme-Borreliose

Die Lyme-Borreliose ist eine außerordentlich häufige Erkrankung. Je nach Region zeigen
Seroprävalenzstudien,dass bis zu 20 % der Probanden Antikörper gegen Borrelia burgdorferi
sensu lato aufweisen. In einer eigenen Untersuchung in Kraichtal/Nordbaden haben wir 16,7 %
seropositive Probanden in einer nichtselektierten Stichprobe der Gesamtbevölkerung gefunden
(n = 2 628) [18].
Diese hohe Rate von Seropositiven hat die Annahme begründet, dass der Nachweis
von Immunglobulin-G-Antikörpern (IgG-Antikörpern) in vielen Fällen lediglich auf eine früher
durchgemachte Infektion zu interpretieren wäre. Diese Ansicht wird noch heute vielfach publiziert.
In einer Langzeituntersuchung des genannten Kollektivs konnten wir dann aber zeigen, dass alle
seropositiven Probanden irgendwann auch klinisch symptomatisch werden. Die maximale
Latenzzeit bis zum Auftreten von Krankheitssymptomen betrug acht Jahre.
In der einzigen ähnlichen Langzeitstudie, die bisher weltweit durchgeführt wurde, fanden Petersen
et al. bei 1 849 Probanden ganz ähnliche Ergebnisse und ebenfalls eine maximale freie
Latenzzeit von acht Jahren [36]. In der jetzt fast zwanzig Jahre laufenden Nachbeobachtung des
Kraichtaler Kollektivs konnten keine Spontanheilungen bei Borrelieninfektionen beobachtet
werden. Hinzu kommt ein mikrobiologisches Argument: Bei allen Krankheitsstadien konnten
Borrelien kulturell angezüchtet werden [24, 40, 41, 44, 46, 47]. Beim Erythema migrans gelingt die
Anzucht regelhaft, aus Liquorproben relativ häufig, bei Synoviabiopsaten zumindest in
Einzelfällen und bei der Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) wieder sehr
regelmäßig. Daher kann heute als geklärt gelten, dass die Lyme-Borreliose eine primär
chronisch verlaufende Infektionskrankheit ist, bei der es in Analogie zur Syphilis keine
Spontanheilung gibt. Die These eines „Durchseuchungstiters“ im Sinne einer durchgemachten,
spontan überstandenen Infektion konnte nie belegt werden und sollte heute obsolet sein.


Epidemiologie und Erreger(-diversität)
Borrelien sind weltweit verbreitet. Die meisten Arten werden durch Zecken verbreitet, nur Borrelia
recurrentis wird von Kleiderläusen übertragen. In Mitteleuropa sind mehrere Arten nachgewiesen
worden. Eine Studie an mehr als 5 000 Isolaten aus Süddeutschland [26, Oehme unpublizierte
Daten]
zeigte folgende Verteilung:
44 % Borrelia afzelii
20 % Borrelia garinii
16 % Borrelia burgdorferi sensu
10 % Borrelia valaisiana
10 % nichtklassifizierbare Isolate
Da ein Teil der Stämme nicht oder nur sehr schwer kultivierbar ist, ist für einige die
Humanpathogenität noch nicht gesichert.
Klinische Verlaufsformen

Es ist bisher unklar, ob die verschiedenen Borrelienarten klinisch unterscheidbare
Krankheitsbilder verursachen. Eine Untersuchung von van Dam [48] scheint zu belegen, dass
Borrelia garinii häufiger für Neuroborreliosen verantwortlich zu sein scheint und Borrelia
burgdorferi s. s. häufiger bei der Lyme-Arthritis gefunden wird. Bei der ACA findet man besonders
häufig B. afzelii. Diese Ergebnisse bedürfen aber noch der Bestätigung.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass in den Niederlanden B. garinii häufiger und B. afzelii seltener
isoliert wurden als in Süddeutschland [26, 48]. Generell verläuft eine Borrelieninfektion in drei
Phasen (die klassische Stadieneinteilung erscheint nach mikrobiologischen Kriterien eher
überholt).
Phase I:
Lokalinfektion

Die Phase I ist eine Lokalinfektion, die unter dem Bild eines Erythema migrans oder eines
Lymphozytoms ablaufen kann. Das Erythema migrans zeigt sich, wenn der Erreger sich von der
Stichstelle zentrifugal ausgebreitet hat und nach sieben bis zehn Tagen die zelluläre
Immunreaktion einsetzt. Lymphozyten und Plasmazellen strömen in die Haut ein
und werden als meist ringförmige, gut abgegrenzte Rotfärbung sichtbar. Da die
Epidermis nicht beteiligt ist, entsteht nur ein Erythem, niemals ein Ekzem.
Das Borrelienlymphozytom ist nach pathophysiologischen Kriterien lediglich
eine Sonderform des Erythema migrans. Besonders häufig tritt es bei Kindern am Ohr auf. Die
anatomische Struktur des Ohres verhindert die Ausbildung einer kreisförmigen Rötung, so
dass eher ein diffuses Infiltrat imponiert.
Natürlich handelt es sich auch hier um eine Phase-I-Infektion, nicht, wie gelegentlich
beschrieben, um ein Symptom der Phase II.
Grundsätzlich kann ein Lymphozytom an allen Körperstellen solitär oder im Zentrum eines
Erythema migrans auftreten.
Nach eigenen Beobachtungen tritt es in isolierter Form bei Reinfektionen besonders häufig auf. In
diesen Fällen kommt es durch die schneller und heftiger einsetzende Immunantwort bereits zu
einem früheren Zeitpunkt zu einem Einströmen der immunkompetenten Zellen, so dass statt eines
flächigen eher ein knotiges Infiltrat entsteht.




Phase II:
Erregergeneralisation
Nach einer gewissen Zeit der Erregervermehrung in der Haut kommt es zu einer Bakteriämie.
Diese kann normalerweise etwa nach drei Wochen erwartet werden. Klinisch ist die Bakteriämie
durch grippeartige Allgemeinsymptome, Kopf- und Gliederschmerzen, Nachtschweiß und
Herzklopfen charakterisiert und daher kaum von anderen akuten Infektionen zu unterscheiden.
Fieber ist meist nur gering ausgeprägt. Diese Phase kann auch subklinisch verlaufen, wenn die
Erregerzahl gering ist.
Ein Erythema migrans an der Stichstelle tritt in etwa 80 % aller Infektionen auf. Wenn die Zecke
beim Stich direkt ein Blut- oder Lymphgefäß getroffen hat, kann aber ein Erythem fehlen. Dann
beginnt die Erkrankung meist um den zehnten Tag nach Zeckenstich mit grippeartigen
Allgemeinsymptomen.
Nach dieser Erregerstreuung können erste Organsymptome auftreten. Wandern die Borrelien in
die Liquorräume ein, folgt eine lymphozytäre Meningitis (etwa 5 % der Fälle). Ist das Herz
betroffen, kann eine Myokarditis zu Tachyarrhythmien oder Reizleitungsstörungen
führen.
Das Bannwarth-Syndrom, eine Kombination von akuten Neuritiden peripherer Nerven und
lymphozytärer Meningitis, kann einen Bandscheibenvorfall imitieren. Meist weisen die
begleitenden Allgemeinsymptome, die beim Bandscheibenvorfall fehlen, auf die Ätiologie hin.
Phase III:
Spätphase

Schließlich folgt meist ein längeres freies Intervall von Monaten bis Jahren, in denen der Patient
relativ beschwerdefrei ist, bevor die typischen Manifestationen der Spätphase (Phase III) folgen.
Die hohe Affinität der Borrelien zu kollagenen Fasern führt im Spätstadium in aller Regel zu
Symptomen am Bewegungsapparat. Myalgien und Arthralgien sind die Regel, auch hier oft in
Kombination mit Abgeschlagenheit, Nachtschweiß und Palpitationen. Gerade die Kombination von
Arthralgien großer Gelenke, Myalgien und Nachtschweiß sollte an die Borreliose denken lassen.
Die klassische Lyme-Arthritis befällt sehr oft die Kniegelenke oder Sprunggelenke, Hüften und
Handwurzelgelenke. Bei dieser Form der Arthritis kommt es oft binnen Stunden zur Ausprägung
großer Gelenkergüsse, die nach Punktion extrem schnell nachlaufen.
Eine chronische Kardiomyopathie durch Borrelien wurde beschrieben, Bergler- Klein et al. [5]
konnten zeigen, dass sich diese durch antibiotische Therapien bessern lässt.
Mit zunehmendem Verlauf bildet sich durch eine axonale Degeneration peripherer
Nerven recht häufig eine Neuropathie aus, die zu fortschreitendem Verlust der Sensibilität führt
und in der Regel recht schmerzhaft ist. Sie folgt nicht streng dem Verlauf einzelner Dermatome
und ist nie sockenförmig wie beim Diabetiker ausgebildet.
Schließlich kommt es nach Jahren bei einem Teil der Patienten zu einer Acrodermatitis
chronica atrophicans. Borrelien haben ein Temperaturoptimum bei 32 bis 34 °C, so dass sie sich
im Bereich der etwas kühleren Haut der Akren aufkonzentrieren können. Histologisch ist
die ACA gekennzeichnet durch eine zunehmende Degeneration des Kollagens mit weitgehendem
Verlust elastischer Fasern.
Aus den Hautpartien einer ACA lassen sich Borrelien recht gut kultivieren. Auch dies zeigt, dass
es sich bei der Borreliose um eine chronische Infektionskrankheit mit Persistenz des Erregers
handelt.
Diagnose
Neben der klinischen Symptomatik stützt sich die Diagnose einer Borrelieninfektion
hauptsächlich auf serologische Verfahren, die heute weitgehend standardisiert sind.
Die Bildung (messbarer Mengen) von Antikörpern setzt etwa zehn Tage nach dem Beginn der
Bakteriämie ein. Das bedeutet, dass beim Erythema migrans und beim Lymphozytom in aller Regel
keine Antikörper nachweisbar sind.
Beide Erkrankungen sind aber Blickdiagnosen!
Es wäre ein Kunstfehler, bei einem Erythema migrans die Therapie vom Antikörpernachweis
abhängig zu machen! Auch zu Beginn einer neurologischen Symptomatik können noch Antikörper
fehlen.
Seronegative Borreliosen im Spätstadium gibt es dagegen nicht. Es ist völlig undenkbar, dass eine
über längere Zeit laufende, mehr oder weniger intensive Auseinandersetzung zwischen Erreger
und Immunsystem ohne Bildung messbarer Antikörper bleibt.
Eine direkte Anzucht des Erregers oder ein Nachweis mit PCR aus Körpermaterialien ist prinzipiell
möglich, die Trefferquote allerdings gering. Beim Erythema migrans wäre die Kultur gut möglich,
aber unnötig, bei Arthritiden macht nur die Untersuchung einer Synovia- Biopsie, nicht aber von
Gelenkerguss Sinn. Meist ist eine PCR üblich.
Interpretation der Serologie

Bei der Interpretation der serologischen Befunde sind einige spezielle Aspekte zu beachten. In der
Phase der Lokalinfektion zeigt der Nachweis von Antikörpern, dass eine Bakteriämie zumindest
begonnen hat. Der reine IgM-Nachweis kann auf eine frische Infektion hinweisen, die IgM-
Antikörper sind allerdings kreuzreaktiv mit verschiedenen Erregern, so dass sie nicht prinzipiell
beweisend sind.
Bei Nachweis von Antikörpern im ELISA sollte grundsätzlich zur Bestätigung ein Westernblot
erfolgen, an dem sich die Spezifität der Antikörper zeigen lässt.

Mikrobiologische Daten und Daten zur Therapie
Zahlreiche Antibiotika sind in vitro gegen Borrelia burgdorferi (sensu lato) wirksam. Umfangreiche
Daten zur In-vitro-Sensibilität liegen vor. Durch Untersuchungen von Preac-Mursic et al. [40, 41],
Johnson et al. [24] und anderen [1993, 2, 8, 24, 29] wissen wir, dass vor allem die Cephalosporine
der Gruppe 3a Ceftriaxon und Cefotaxim sowie die neueren Makrolide sehr gute In-vitro-Aktivität
aufweisen. Benzylpenicillin (Penicillin G) wirkt dagegen nur mäßig gegen Borrelia burgdorferi.
Die MHK90-Werte für Benzylpenicillin liegen bei 4 bis 8 mg/l [24, 41]. Dies erklärt, warum es in den
chronischen Krankheitsstadien, bei denen perfusionsgestörte Kompartimente vorliegen, oft
versagt hat. Von Hansen wurden allerdings die früher mitgeteilten MHKWert- Messungen kritisiert,
da Benzylpenicillin im verwendeten Kelly-Medium nicht ausreichend stabil sein soll [16, 17].
Ergebnisse von Tierversuchen [39, 41] und klinischen Studien [7, 19, 33, 38] sprechen ebenfalls
dafür, dass die Wirkung von Benzylpenicillin auf Borrelien eher mäßig ist.
Generell schlecht wirksam sind auch die Oralcephalosporine mit Ausnahme von Cefuroximaxetil
[30, 35]. Eine primäre Resistenz finden wir bei Aminoglykosiden und Sulfonamiden, was auch
erhebliche Zweifel an der von Gasser [15] publizierten Kasuistik über eine erfolgreiche
Therapie von Patienten im chronischen Stadium mit einer Kombination aus Roxithromycin und
Trimethoprim/ Sulfmethoxazol aufkommen lässt. Wenn überhaupt, so wäre dieser Therapieerfolg
allein dem Roxithromycin zuzuschreiben, das aber als Einzelsubstanz ebenfalls schlecht wirksam
war [17].
Substanzen mit guter Wirksamkeit sind Amoxicillin, Doxycyclin und Imipenem. Die Makrolide
Erythromycin, Roxithromycin und Clarithromycin weisen dagegen Diskrepanzen zwischen ihrer
Wirksamkeit in vitro bzw. in vivo auf: Sie sind in vitro hervorragend wirksam, während sie klinisch
und im Tierversuch [40] mit Ausnahme von Azithromycin bisher enttäuscht haben. Die Gründe
dafür sind unbekannt. Klinische Studien mit Azithromycin in einer Dosierung von 500 mg über 10
Tage sind dagegen vielversprechend verlaufen [46, 47]. Luft et al. [29] fanden dagegen eine
Überlegenheit von Amoxicillin gegenüber Azithromycin, wobei in dieser Untersuchung
nur 7 Tage lang 500 mg Azithromycin gegeben wurde.
Für die Therapie der Phase II (Generalisationsphase) existieren ebenfalls nur wenige kontrollierte
Untersuchungen, wobei unterschiedliche Schwerpunkte gelegt wurden.
Die offene, randomisierte Studie von Dattwyler et al. [9] an 140 Patienten kommt zum Ergebnis,
dass Patienten in der akuten Generalisationsphase der Erkrankung genauso gut mit oralem
Doxycyclin wie mit parenteralem Ceftriaxon behandelt werden können. Wenn man sich die
Patientenauswahl betrachtet, so handelte es sich fast ausschließlich (133 von 140) um Patienten
mit multiplem Erythema migrans, teilweise mit zusätzlichen Allgemeinsymptomen als Zeichen
einer Bakteriämie. Patienten mit meningitischer Symptomatik waren ausgeschlossen.
Die Nachbeobachtungszeit (3 Monate) war relativ kurz.
Akute Neuroborreliosen wurden in mehreren Studien untersucht: Pfister et al. [37, 38]
untersuchten in randomisierten, prospektiven Studien die Wirksamkeit von Benzylpenicillin,
Ceftriaxon und Cefotaxim bei der Behandlung der akuten Neuroborreliose.
Beide, vom Design her überzeugenden Studien kommen bei kleinen Fallzahlen zum Ergebnis, dass
die Ergebnisse der Therapie mit Benzylpenicillin, mit Ceftriaxon und Cefotaxim bei der akuten
Neuroborreliose gleichwertig sind.
Bemerkenswert sind die gemessenen Liquorspiegel, die bei Benzylpenicillin unter der MHK für
Borrelia lagen. Kohlhepp et al. [27] zeigten in einer randomisierten Studie eine gleiche Wirksamkeit
von Benzylpenicillin und intravenösem Doxycyclin. Skoldenberg et. al. [43] fanden in ihrer
nichtrandomisierten Studie ebenfalls gute Therapieerfolge nach Benzylpenicillin und Doxycyclin.
Mülleger et al. [33] verglichen in einer prospektiven Studie bei Kindern die therapeutische
Effektivität von intravenösem Benzylpenicillin und Ceftriaxon. Sie zeigten eine gleich gute
Wirksamkeit beider Substanzen.
Chronische Phase

Zur Therapie der chronischen Phase liegen bisher nur wenige kontrollierte prospektive
Untersuchungen vor. Eine erste derartige Untersuchung wurde von Dattwyler et al. 1988 publiziert
[7]. 23 Patienten mit klinisch aktiver, chronischer Borreliose wurden randomisiert und mit
intravenösem Benzylpenicillin bzw. mit Ceftriaxon therapiert. Während in der Penicillin-Gruppe
fünf von zehn Patienten als Therapieversager registriert wurden, war dies in der Ceftriaxon-
Gruppe nur einer von 13 Patienten. In einer nachgeschalteten Dosisfindungsstudie wurden 17
Patienten mit 4 g und 14 mit 2 g Ceftriaxon täglich behandelt. Der Unterschied zwischen
diesen Gruppen war nicht signifikant (jeweils 2 Therapieversager). Da es sich um relativ kleine
Vergleichsgruppen handelt, erscheint eine statistische Auswertung problematisch. Vor allem
die Aussagen zum Dosisvergleich (Ceftriaxon 2 g bzw. 4 g täglich) basieren auf einer zu kleinen
Zahl von Patienten. Die Nachbeobachtungszeit war insgesamt zu kurz, um Spätrezidive sicher
zu erfassen.
Unsere Arbeitsgruppe [19] hat in einer prospektiven, randomisierten Untersuchung an 135
Patienten mit chronischer Borreliose intravenöses Benzylpenicillin mit Cefotaxim verglichen. 69
Patienten erhielten 2 x 3 g Cefotaxim täglich über 10 Tage, 66 Patienten Benzylpenicillin
(2 x 10 MegaE), ebenfalls über 10 Tage. Die Cefotaxim-Gruppe schnitt bei einer
Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten signifikant besser ab (88 % Therapieerfolg
bei Cefotaxim, 61 % bei Benzylpenicillin, p < 0,05).
Schließlich existieren retrospektive, nicht randomisiert angelegte Untersuchungen
wie die von Wahlberg et al. [49], in der 100 konsekutive Patienten mit chronischer Borreliose
untersucht wurden, die verschiedene Formen der Therapie erhalten hatten. 13 Patienten
hatten nur einen 14-tägigen Kurs mit Ceftriaxon (2 g/d) erhalten, 62 wurden mit Ceftriaxon über 14
Tage, gefolgt von Amoxicillin (3 x 500 mg) plus Probenecid über 100 Tage, 25 mit Ceftriaxon
und nachfolgend mit Cefadroxil (3 x 500 mg) über 100 Tage behandelt.
Die restlichen Patienten wurden mit unterschiedlichen Substanzen (Doxycyclin, Cefadroxil) oral
behandelt. Wahlberg et. al kommen zum Ergebnis, dass eine Ceftriaxon-Therapie gefolgt von
oraler Nachbehandlung effektiver sei als eine alleinige 14-tägige Ceftriaxon- Therapie.
Daneben existieren symptomorientierte Untersuchungen, zum Beispiel zur
Lyme-Arthritis: Liu et al. und Steere et al. haben ähnlich aufgebaute Untersuchungen zur Therapie
der Lyme-Arthritis vorgelegt [28, 45]. In der Studie von Steere wurden 20 Patienten primär
mit Doxycyclin, 18 mit Amoxicillin behandelt. Jeweils etwa 90 % sprachen auf die Therapie an. Die
nicht erfolgreich therapierten Patienten erhielten Ceftriaxon über 14 Tage. Fünf Patienten (vier
aus der Amoxicillin-Gruppe, ein Doxycyclin- Patient) entwickelten später eine
Neuroborreliose. Die Autoren folgern, dass in den meisten Fällen eine orale Therapie ausreicht,
und dass in einigen Fällen, die darauf keine Besserung gezeigt hätten, auch
mit Ceftriaxon kein entscheidender Therapieerfolg erreicht worden sei. Sie erklären die
Therapieresistenz mit der Assoziation zum HLA-DR4. Die Studie erscheint insgesamt zu klein und
die Nachbeobachtungszeit zu kurz, um verbindliche Schlüsse zu ziehen, die Zahl der
offensichtlichen Therapieversager (Neuroborreliosen) zu hoch, als dass man den
Schlussfolgerungen der Autoren folgen könnte.
Huppertz et al. haben 62 Kinder und Jugendliche mit Lyme-Arthritis in einer offenen Studie
untersucht [23]. Dabei wurden verschiedenste Regime eingesetzt, in den meisten Fällen aber
Ceftriaxon. Von 53 Behandlungszyklen werden 36 als effektiv angegeben, die
Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate.
In jüngster Zeit wurde eine Studie von Klempner [26] stark diskutiert. Klempner fand, dass in der
chronischen Phase durch wiederholte intravenöse Therapien keine Verbesserung der
Symptomatik erreicht werden kann. Diese Studie wird immer wieder als Beleg angeführt, dass
es keinen Sinn mache, nochmals intravenös zu behandeln, wenn die klinische Symptomatik
persistiert. Da in Klempners Studie aber mehr als 50 % der Patienten eine so genannte
„seronegative“ Borreliose hatten, hat diese Untersuchung absolut keine Aussagekraft.
Aktuelle Therapieempfehlungen
Aus der genannten Datenlage ergeben sich folgende Empfehlungen zur Therapie:
Phase I: Lokalinfektion
(früher „Stadium I“)
(Erythema migrans und Borrelienlymphozytom)
Bei Erwachsenen:
Doxycyclin 2–3 x 100 mg/20 Tage
Alternativen: Amoxicillin 3 x 750–
4 x 1 000 mg/20 Tage
Cefuroximaxetil 2–3 x 500 mg/20 Tage
Azithromycin 500 mg/10 Tage
Bei Kindern:
Amoxicillin (3–4 x tgl. 15 mg/kg KG),
Cefuroximaxetil (2–3 x tgl. 6 mg/kg
KG),
Azithromycin (1x tgl. 6 mg/kg KG)
Bei Schwangeren:
Amoxicillin, Cefuroximaxetil (wie
oben)
Phase II (Bakteriämie)
Siehe oben, alternativ auch i. v. Therapie mit Cefotaxim oder Ceftriaxon
Bei ZNS-Beteiligung (Bannwarth-Syndrom): i. v. Cephalosporine
Phase III (chronisches
Stadium)
Cefotaxim 2 x 3 bis 2 x 4 g/15–21 Tage
i. v.
Ceftriaxon 2–4 g/14–21 Tage i. v.
Für eine prolongierte Therapie über mehr als 20 Tage liegt kein Beleg für einen Nutzen vor, die
Nebenwirkungen steigen aber erheblich. Für eine orale Therapie mit Doxycyclin
im chronischen Stadium fehlen Belege der Wirksamkeit.

Bewertung der Einzelsubstanzen

1. Oral-Penicilline
MHK-Werte: 0,05–8 (Median 2) Im Tiermodell sehr wenig effektiv [24,
39]. Studien existieren zur Therapie des unkomplizierten Erythema migrans [6, 50,
44]. Die Wirksamkeit scheint nachgewiesen, wobei die Patientenzahl und die
Nachbeobachtungszeiten dieser Studien in den meisten Fällen relativ gering erscheinen.
Da die In-vitro-MHK-Werte für Penicilline zu schlecht sind, können Oralpenicilline
mit Ausnahme von Amoxicillin (siehe unten) nicht empfohlen werden.
2. Parenterales Benzylpenicillin
MHK-Werte: 0,05–8 (Median 2) Klinische Wirksamkeit bewiesen für
die akute Neuroborreliose [38]. Kann trotzdem nicht empfohlen werden, weil
in der Studie in keinem einzigen Fall wirksame Liquorspiegel erreicht worden
sind.
3. Amoxicillin
MHK-Werte: 0,12–2 (Median 0,5)
Die Wirksamkeit für die Therapie des Erythema migrans ist gesichert, in der
Studie von Luft war diese besser als die von Azithromycin [29]. Amoxicillin
kann zusätzlich mit Probenecid kombiniert werden, um höhere Plasmaspiegel
zu erreichen. Da viel höher dosiert werden kann als bei Doxycyclin und die
MHK-Werte identisch sind, eigentlich die ideale Substanz im Frühstadium, da
höher dosiert werden kann. Sonderrolle bei der Behandlung von Kindern (bestgeeignete
Substanz).
4. Cephalosporine
4a) Cefuroximaxetil
MHK-Werte: 1 [24]
Einzige Substanz aus der Gruppe, für die gesicherte klinische Daten vorliegen.
Dosierung 2 x 500 mg über 20 Tage bei Erythema migrans. Nadelman [35]: 123 Patienten
randomisiert gegen Doxycyclin, 93 % Therapieerfolg; Luger [30]: 232 Patienten,
randomisiert gegen Doxycyclin 90 % Therapieerfolg (in beiden Studien, die teilweise identisch
scheinen, kein signifikanter Unterschied zur Doxycyclin-Gruppe).
4b) Sonstige Oralcephalosporine
Nur In-vitro-Daten verfügbar, keinerlei klinische Studien.
4c) Cephalosporine der Gruppe 3a (Ceftriaxon, Cefotaxim)
MHK-Werte Ceftriaxon: Baradaran [2] 0,003–0,4, Johnson [24] 0,08, Preac- Mursic [39] 0,06–0,25
MHK-Werte Cefotaxim: Baradaran [2] 0,006–0,1 Beide Substanzen sind in vitro und auch
im Tierversuch hocheffektiv und als einzige Substanzgruppe in aussagekräftigen
klinischen Studien auch für die chronische Borreliose abgesichert. Dies sind
die Referenzsubstanzen für die Therapie der chronischen Borreliose.
Ceftriaxon hat gegenüber dem Cefotaxim den Nachteil einer höheren Plasmaeiweißbindung
und – wegen der biliären Ausscheidung – höherer Komplikationsraten [1, 3, 34, 42]. Cefotaxim
kann sehr hoch dosiert werden und ist deshalb als einzige Substanz für eine Hochdosis-
Intervalltherapie geeignet [20].

5. Tetracycline
5a) Tetracyclin
MHK-Werte: 0,5–4 (Median 1) Für das Erythema migrans gesicherte Wirksamkeit. Für das
chronische Stadium existiert keine prospektive Studie, lediglich eine retrospektive Analyse von
Donta [12]. 270 Patienten mit chronischer Borreliose wurden 1 bis 11 Monate mit Tetracyclin
behandelt, davon 20 % „seronegative Patienten“. 70 % „Besserung“ inklusive seronegativer
Patienten. Nachbeobachtung zu kurz. Studie schlicht unbrauchbar.
5b) Doxycyclin
Widersprüchliche In-vitro-Ergebnisse. Angegeben werden folgende MHKWerte: Baradaran [2] 0,1–
0,8, Levin [51] 4, Johnson [24] 1,6, Preac-Mursic [39] 0,5. Sehr gut in Studien für das Stadium 1
und die frische Generalisationsphase abgesicherte Substanz. Standard bei Erwachsenen.
Heilungserfolge in der Regel > 90 % bei einer Dosierung von 2 x 100 oder 3 x 100 mg über 20 Tage.
Minocyclin ist wie Doxycyclin wirksam. Keine verwertbare Studie über die Therapie im
chronischen Stadium.
6. Makrolide
6a) Erythromycin
MHK-Werte: 0,003–0,32 (Median 0,125) Studienergebnisse liegen nur für das
Erythema migrans vor. Trotz guter Invitro- Aktivität schlechte In-vivo-Ergebnisse
(Steere [44]). Nicht zu empfehlen.
6b) Clarithromycin
MHK-Werte: 0,003–0,5 Eine Pilotstudie von Dattwyler [52], 2 x 500 mg über 21 Tage, 91 %
Therapieerfolg. Nur 28 von 41 Patienten konnten nach sechs Monaten re-evaluiert werden.
6c) Roxithromycin
MHK-Werte: 0,06–1,6 Eine Studie von Hansen [17] mit 2 x 150 mg über zehn Tage wurde vorzeitig
abgebrochen, weil 5 von 19 behandelten Patienten sich unter Therapie verschlechtert hatten.
Möglicherweise wurde unterdosiert.
6d) Azithromycin
MHK-Werte: 0,003–0,06 (Median 0,005) Mehrere klinische Studien mit etwas
widersprüchlichen Ergebnissen. Strle fand bei einer Dosierung von 500 mg/ 10 d eine bessere
Wirksamkeit gegenüber Penicillinen und Doxycyclin [46], Luft fand eine bessere Wirksamkeit von
Amoxicillin gegenüber Azithromycin (500 mg/7 d) bei Erythema-migrans- Patienten. Weber fand
eine äquivalente Wirkung [29]. Keine Studie über die Therapie des
chronischen Stadiums verfügbar.
7. Fluorchinolone
MHK-Werte: 1–8 (Median 4) Generell werden Fluorchinolone als ungeeignet für die Therapie der
Borreliose angesehen.
8. Aminoglykoside
MHK-Werte > 100 Borrelien sind gegenüber Aminoglykosiden primär resistent.
9. Sulfonamide
MHK-Werte: > 100 Borrelien sind gegenüber Sulfonamiden primär resistent.
Lediglich von einer Arbeitsgruppe [15] wurde berichtet, dass in einigen Fällen
mit der Kombination Roxithromycin + Trimethoprim/Sulfmethoxazol chronische Borreliosen
geheilt werden konnten. Dem widerspricht, dass man Trimethoprim/Sulfamethoxazol
in der Borrelienkultur zur Vermeidung von Kontaminanten schadlos zusetzen kann!

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Source: http://www.paib.de/bildbeitraege/borrelien.pdf