Nyl2.indd

Terapianbefaling
Behandling av artrose
Hvor vanlig og hvor viktig er artrose?
8.- 9. oktober 2003 arrangerte Statens legemiddelverk i
samarbeid med Läkemedelsverket i Sverige et terapiverksted
Artrose er den vanligste leddsykdommen. Artrose rammer store med den hensikt å komme fram til terapianbefalinger for
deler av befolkningen fra 50 år og oppover. Mer enn halvparten behandling av artrose.
av personer over 70 år har artrose. Selv yngre med kraftig overvekt og/eller alvorlig leddskade kan rammes. Artrose er en Bakgrunn
av de ti sykdommer som i henhold til WHO er årsak til den største globale sykdomsbyrden. Artrose påfører samlet sett pasientene mye lidelse og samfunnet betydelige kostnader i form Definisjon av artrose
av produksjonstap og behandlingsressurser.
Artrose er en samlebetegnelse for leddsykdom som karakteriseres av sviktende leddfunksjon med varierende Hvorfor får vi artrose?
ødeleggelse av leddbrusk og ombygging av leddnært ben. - Om risikofaktorer og friskfaktorer
Ved røntgenundersøkelse av et artroseledd sees forandringer Forekomsten av artrose øker kraftig med stigende alder. Med som redusert leddspalte, subkondral sklerose og osteofytter. forventet fremtidig økning av antall eldre i samfunnet kommer Det er i mange tilfeller en diskrepans mellom røntgenfunn og artrose til å bli en enda vanligere sykdom. Risikofaktorer symptomer, spesielt graden av smerte (se Figur 1).
som alvorlige leddskader, overvekt, og langvarig yrkesmessig Artrose kan manifestere seg enten ved typiske leddsmerter, overbelastning virker sammen med arvelige faktorer ved Ettersom overvekt er et økende folkehelseproblem i den vestlige verden kan vi også av denne grunn regne med en økning i artrose i fremtiden. Kraftig overvekt er en sterk risikofaktor for artrose i vektbærende ledd og dette gir ytterligere argumenter for å redusere overvekt. Skadeforebyggende tiltak i forbindelse med idrett kan redusere antallet leddskader. Andre påvirkelige faktorer kan også være av betydning for artroseutvikling: Personer med knesmerter, som har en sterk lårmuskulatur, har for eksempel mindre risiko for å utvikle kneleddsartrose enn personer med en svak lårmuskulatur Artrose har ofte et fluktuerende forløp, iblant med spontan forbedring av både symptomer og leddstruktur (se Figur 2). Klinisk kjennetegnes artrose av smerte, stivhet og innskrenket Hvordan klassifiseres artrose?
bevegelighet i ledd. Det sees iblant lokale tegn til inflammasjon Artrose påvirkes av faktorer både hos individet og i i form av økt leddvæske, lokal varmeøkning av ledd og omgivelsene. Derfor er den tidligere brukte inndelingen i primær og sekundær artrose utfra dagens kunnskaper uhensiktsmessig. Artrose rammer spesielt kne, hånd, hofte, stortåens grunnledd, ������������������������������������� akromioklavikularleddet (skulderleddet) samt kjeveledd. Symptomgivende artrose rammer som oftest bare ett eller noen få ledd. Ved mer utbredte leddproblemer kan revmatologisk konsultasjon være av verdi for differentialdiagnostikk overfor inflammatoriske revmatiske leddsykdommer.
Hvordan stiller vi diagnosen artrose?
For å stille diagnosen artrose må man vanligvis vurdere både kliniske og radiologiske funn. Diagnostikken er grunnlaget for valg av riktig behandling- og oppfølgingsstrategi. Symptomer ������������������ kan forekomme i mange år før en kan se røntgenforandringer. Røntgenforandringer opptrer sent i artrosesykdommens forløp.
I typiske tilfeller, der andre leddsykdommer er utelukket med rimelig grad av sikkerhet, kan artrosediagnosen baseres på sykehistorien og kliniske funn, og røntgenundersøkelse er da Avgrensning
Denne terapianbefalingen handler om artrose i perifere ledd. Spesialmetoder for leddundersøkelser slik som MR, Artrose i ryggraden og ryggsmerter vil ikke bli diskutert i denne artroskopi eller ultralyd er ikke relevant ved rutinediagnostikk.
Behandling av artrose
Behandling av artrose
Paracetamol
Bruk av paracetamol er basert på lang klinisk erfaring. Mange Terapeutiske muligheter og begrensninger
pasienter bruker paracetamol som egenbehandling og dette Smerte er hovedproblemet ved artrose, men vi vet i dag svært bør kartlegges før annen behandling eventuelt påbegynnes. lite om årsakene til artroserelatert smerte i ulike ledd. Dette Det er dokumentert bedre effekt enn placebo i korttidsstudier begrenser våre muligheter til god smertebehandling ved artrose. (evidensgrad 1b), men det er beskjeden dokumentasjon fra Smerte fører til nedsatt funksjon og aktivitet. randomiserte studier av lengre varighet. Dokumentasjonen er Det store flertallet av dem som rammes av artrose, har overveiende basert på studier av kneleddsartrose. Paracetamol perioder med mindre plager (se Figur 2). Kirurgisk behandling er velegnet til behandling ved behov. Langtidsbehandling med blir ikke nødvendig for de fleste pasienter siden plagene kan høye doser øker risikoen for leverpåvirkning. Paracetamol kan være kostnadseffektivt.
Den farmakologiske behandling vi i dag tilbyr ved artrose er symptomlindrende, og påvirker ikke sykdomsforløpet. COX-hemmere
Artrosebehandling vurderes utfra pasientens grad og art av I denne anbefalingen brukes legemidler som virker som COX- hemmere, både ikke-selektive og selektive, synonymt med NSAIDs (termen NSAID er blitt definert på mange ulike måter i Ved all behandling av artrose er det viktig å definere behandlingens formål. Basert på at langvarig smerte, stivhet og Gruppen omfatter legemidler som hemmer cyclooksygenase nedsatt funksjon er pasientens hovedproblem, bør en overveie 2 og i varierende grad cyklooksygenase 1. Legemidler som hvilken behandling som har den beste effekten med den laveste hemmer begge enzymer, kalles uselektive, mens legemidler risikoen for bivirkninger og den laveste kostnaden. Basis for all som i mindre grad hemmer COX-1 kalles selektive, men det er artrosebehandling er informasjon om sykdommen, vektkontroll ingen klar grense mellom gruppene. Legemidlene har mange og råd om fysisk trening (se Figur 3). En fysisk aktiv livsstil kan felles effekter og bivirkninger. Alle legemidlene er vist å være redusere smerten, og øke funksjonen hos pasienter med artrose bedre enn placebo i kontrollerte studier (evidensgrad 1a). Både selektive COX-2-hemmere og uselektive hemmere gir øket risiko for magesårskomplikasjoner, inkludert gastrointestinale Behandling av artrose
blødninger (evidensgrad 1a). Økningen synes å være mindre for selektive hemmere, men de kliniske studiene har vist varierende resultater. Når det gjelder mindre alvorlige gastrointestinale symptomer (magesmerter, kvalme, diare) er studiene ikke entydige. Trolig er valget av sammenligningspreparater og dose COX-hemmere skal brukes med forsiktighet hos pasienter med hjertesvikt eller redusert nyrefunksjon. Det er en rekke spørsmål som ikke er avklart, bl.a. om selektive COX-hemmere kan gi en øket risiko for hjerte-kar bivirkninger (slag, infarkt). Det totale antall bivirkninger synes å være omtrent likt for uselektive og selektive COX-hemmere. Studier angående kostnadseffektivitet versus paracetamol mangler. Medikamentell behandling
Uselektive COX-hemmere
Behandlingen bør gis med minste effektive dose. Risikoen for
Hovedmålene for behandlingen er å lindre smerter samt å bedre gastrointestinale blødninger øker med økende dose (evidensgrad 2a). Det finnes lite helseøkonomisk grunnlag for å foretrekke èn bestemt uselektiv COX-hemmere fremfor en annen. I klinisk Behandlingsstrategier
praksis gis paracetamol som tillegg ved gjennombruddssmerter, Behandling kan gis ved behov, intermitterende (i perioder) dette er dog ikke dokumentert i kliniske studier. eller kontinuerlig. Hos pasienter med lette og moderate plager Ved øket risiko for magesårskomplikasjoner kan vil ofte behandling ved behov være tilstrekkelig. Da kan det man gi tilleggsbehandling med misoprostol (evidensgrad være aktuelt å gi høyere initialdose enn de doser som brukes 1b) eller protonpumpehemmer. Beskyttende effekt av ved kontinuerlig behandling (evidensgrad 2b). Kombinasjon protonpumpehemmer hos pasienter som bruker uselektive av legemidler med ulik virkningsmekanisme (for eksempel COX-hemmere er kun vist i endoskopistudier (evidensgrad 2b). COX-hemmer og paracetamol eller opioid) kan være nyttig hos Misoprostol som tillegg til behandling med uselektive COX- noen pasienter (evidensgrad 5). Hvis pasientene blir smertefrie, hemmere er kostnadseffektivt bare hos pasienter med høy risiko bør det gjøres seponeringsforsøk. Eventuelt kan man gå over for gastrointestinale komplikasjoner. Kostnadseffektiviteten ved til behandling ved behov, eller intermitterende behandling. tillegg av protonpumpehemmere til COX-hemmere er vanskelig Det er viktig å diskutere bivirkninger med pasientene. Ingen å bedømme fordi man mangler kliniske studier av effekt på medikamentell behandling har dokumentert effekt på selve bruskødeleggelsen, verken i positiv eller negativ retning.
Selektive COX-hemmere
Den symptomlindrende effekten er på linje med uselektive
Behandling av artrose
COX-hemmere (evidensgrad 1a). Behandlingen bør gis med Intraartikulær behandling
minste effektive dose. Hos pasienter uten risikofaktorer Placeboeffekten av injeksjon kan være betydelig. Risikoen for for magesårskomplikasjoner er forskjellen mellom infeksjon i leddet etter injeksjon er liten. Leddreaksjon med uselektive og selektive COX-hemmere av liten klinisk betydning hevelse og erytem, som kan forårsake differensialdiagnostiske (evidensgrad1a).Hos pasienter som tolererer uselektive COX- problemer, kan forekomme etter behandling med hyaluronan og hemmere, er det ikke grunnlag for å bytte til en selektiv hemmer. Ved oppstart av behandling hos pasienter med økt risiko for magesårskomplikasjoner, og med andre sykdommer Glukokortikoider
som øker risikoen for alvorlig utgang av en blødning, kan Det finnes vitenskapelige holdepunkter for at intraartikulære selektive COX-hemmere være å foretrekke fremfor uselektive injeksjoner med glukokortikoider gir smertereduksjon i (evidensgrad 2c). Det er ikke avklart om COX-2-hemmere 1–4 uker, men ingen evidens foreligger for langtidseffeker reduserer risikoen for magesårskomplikasjoner i forhold til (evidensgrad 1 a). Muligens er effekten best på pasienter med uselektive hemmere hos pasienter som får lavdose ASA. I klinisk smerte, hydrops og /eller varmeøkning (evidensgrad 2b).
praksis gis paracetamol som tillegg ved gjennombruddssmerter, Klinisk erfaring taler for at effekten kan være forskjellig dette er dog ikke dokumentert i kliniske studier. for ulike glukokortikoidpreparater, men det vitenskapelige Å gi selektive COX-2-hemmere i stedet for uselektive COX- underlaget for dette er meget begrenset (evidensgrad 5).
hemmere er (i beste fall) kostnadseffektivt bare hos pasienter Det er diskutert om gjentatte glukokortikoidinjeksjoner med høy risiko for gastrointestinale bivirkninger.
kan være skadelig for leddbrusken. Èn studie der pasienter med kneleddsartrose fikk en injeksjon hver tredje måned i 2 år gav Glukosamin
imidlertid ikke holdepunkter for dette (evidensgrad 1b).
I langtidsstudier (opptil 3 år), har behandling med glukosaminsulfat 1500 mg/døgn hos pasienter med lette eller Hyaluronan
moderate smerter, gitt bedre symptomatisk lindring enn placebo Den begrensede smertestillende effekten av hyaluronan er ved kneleddsartrose (evidensgrad 1b), dog uten å redusere av tvilsom verdi, og hyaluronan bør brukes restriktivt i behovet for tilleggsanalgetika. Siden effekten kommer langsomt utvalgte tilfeller (evidensgrad 1a). Det mangler relevante er glukosamin ikke egnet for intermitterende behandling. Hvis det ikke påvises effekt på smerte og/eller funksjon etter to-tre måneder, bør glukosaminbehandling avsluttes. På grunn Fysisk aktivitet og fysioterapi
av manglende sammenligning med andre legemidler er det Effekten av fysisk aktivitet ved artrose er særlig undersøkt ved vanskelig å plassere glukosamin i forhold til annen behandling kneleddsartrose, men resultatene kan trolig overføres til andre ved ulike stadier av artrosesykdom. Dokumentasjonen er ledd. Artrosepasienten behandles best i et samarbeid mellom overveiende basert på studier av kneleddsartrose. Det er få pasient, lege, fysioterapeut og i blant – ergoterapeut.
bivirkninger av glukosamin. Glukosamin er kontraindisert hos pasienter med skalldyrallergi. Det mangler helseøkonomiske Fysisk aktivitet, som for eksempel kondisjonstrening og styrketrening, har effekt på smerte og funksjon (evidensgrad Dermalt påførte legemidler
1a, anbefalingsgrad A). Treningen bør tilpasses sykdommens Geler som inneholder COX-hemmere er godkjent for dermal alvorlighetsgrad og foregå kontinuerlig i et livsløpsperspektiv. bruk ved smerter og akutte skader. Midlene brukes noe ved Økt smerte etter trening kan forventes i noen grad, og er behandling av artrose, men effekten er beskjeden (evidensgrad akseptabelt, men den bør være forbigående. Effekten av trening 2b). Systemisk påvirkning er minimal. Ved bruk av preparater er av samme størrelse som systemisk legemiddelbehandling. som inneholder COX-hemmer må pasientene unngå / være Visse typer trening i vann har vist seg å være kostnadseffektiv, forsiktig med sollys på huden. Helseøkonomiske studier men det finnes for få analyser til å kunne si noe generelt om Effekt av ikke-kirurgisk behandling på
Fysioterapi
TENS (transkutan elektrisk nervestimulering) og laser har en klinisk signifikant smertedempende effekt (evidensgrad 1a). Eksperimentelle studier og undersøkelser med biokjemiske Studier av klassisk akupunkturbehandling har vist sprikende markører og MR indikerer at dynamisk belastning stimulerer resultater og er derfor ikke noe førstehåndsalternativ. brusken til å opprettholde de biomekaniske egenskaper som er Ultralyd alene har ingen dokumentert effekt. Det er nødvendige for en normal leddfunksjon.
ikke forskningsmessig grunnlag for å si noe generelt om I dag brukes røntgenundersøkelser for å påvise kostnadseffektiviteten ved fysioterapi.
leddforandringer ved artrose. Røntgenbilder gir bare indirekte informasjon om bruskens kvalitet. Det pågår mye arbeid for å utvikle metoder for å måle pågående prosesser og strukturelle Ved å bruke sko med støtdempende såler, gå på mykt underlag, forandringer i brusken. Til slike metoder, som enda ikke er i eller bruke staver eller stokk, kan man avlaste eller forandre vanlig klinisk bruk, regnes biokjemiske markører og MR. belastningen på et smertefullt ledd. På samme måte kan også Angitte anbefalinger er hovedsakelig basert på studier av ortose, innlegg i sko eller taping med plaster gi mindre smerte kneleddsartrose ettersom øvrige ledd er dårlig undersøkt.
ved aktivitet (evidensgrad 3b, anbefalingsgrad B).
Behandling av artrose
Kostnadseffektivitet
år og cirka 80% av pasientene er fornøyde. Etter 20 år er Legemiddeløkonomiske analyser (analyser av overlevelsen av kne- og hofteproteser over 70%. Innsetting av kostnadseffektivitet) har som formål å veilede offentlige beslutningstagere (Helsedepartementet, Legemiddelverket,
Rikstrygdeverket, etc.) om prioritering av knappe helseressurser. Artroskopi + debridement/lavage
Ved å prioritere de behandlinger som har lav kostnad i forhold
Artroskopi blir gjort ved artrose i kneleddet, ankelleddet og til nytten (f.eks. uttrykt som kostnad per vunnet kvalitetsjustert leveår), får samfunnet «mest mulig helse for hver krone». Med Det finnes lite dokumentasjon for effekten av artroskopi uttrykket kostnadseffektiv mener man at behandlingen har en med debridement/lavage i ankel- og hofteledd. For kneartrose rimelig kostnad i forhold til effekten.
foreligger det en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert Legemiddeløkonomiske analyser har mindre plass når studie som ikke viser noen positiv effekt av artroskopi med pasientene selv betaler for medikamentene. Hvorvidt en debridement/lavage (evidensgrad 1b).
pasient da velger f.eks. selektive eller uselektive COX-hemmere vil avhenge av pasientens avveining mellom kostnader og Korrigerende osteotomier
mulige bivirkninger. En slik avveining forutsetter imidlertid at Slike inngrep kan gjøres rundt hofte (periacetabular/proximale pasienten er adekvat informert om de aktuelle medikamentene.
femur), rundt kneet (distale femur/proximale tibia), og ved ankelen (distalt på tibia).
Måling av effektbasert på pasientutsagn
Over 80% overlevelse av eget (nativt) ledd er publisert for Det er enighet om at måling av effekt bør være basert på medial artrose i kneet i enkelte studier (evidensgrad 3b).
pasientutsagn. Smerte, fysisk funksjon og livskvalitet er viktigst for pasienter med artrose. For å vurdere aktuell Artrodese
status og følge opp behandlingen bør disse parametrene Dette var et vanlig inngrep før hofteprotesene ble gode. Nå vurderes. Om en ønsker å objektivisere vurderingen kan en gjøres artrodese i hofte meget sjelden, men fortsatt gjøres en del bruke vurderingshjelpemidler spesielt for artrose. Det finnes artrodeser i småledd i hånd og fot, sjeldnere i ankel.
flere validerte hjelpemidler som kan brukes, for eksempel En overlevelse av artrodesehofte på over 70% er rapportert WOMAC (underekstremiteter), AUSCAN (hånd), Lequesne etter 35-40 år i to studier (evidensgrad 3 b).
(underekstremiteter) og Oxford score (underekstremiteter). To hjelpemidler som vurderer smerte, øvrige symptomer, funksjon i dagliglivet og dessuten sport, fritidsfunksjon og livskvalitet er KOOS for kneartrose og HOOS for hofteartrose . Disse kan Kvalitetsgradering av evidens
sammen med en veiledning, og et program for beregning av (etter NHS Research and Developement, 1999; http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ score hentes fra internett (www.koos.nu). docs/levels.html)1a Systematisk analyse av randomiserte kontrollerte studier med Henvisning av pasienter med artrose til spesialister
Henvisning til relevant spesialist (i revmatologi, ortopedi eller 1b Minst én stor randomisert kontrollert studie.
1c «Alt eller intet»-kriteriet oppfylles når alle pasienter døde før behandlingen ble tilgjengelig, men noen overlever med behandlingen, el er – noen overlevde uten behandling, men med behandling overlevde alle.
- inflammasjon i fingerledd - uttalt inflammasjon 2a Systematisk analyse av kohortstudier med homogenitet.
2b Individuelle kohortstudier inklusive randomiserte kontrollerte studier § når pasienten har store smerter og dårlig funksjon tross med lav bevisverdi (lav kvalitet, vide konfidensintervall, lav inklusjon av § for unge pasienter med avvikende anatomi for eksempel 2c «Utfallsstudier» (”Outcomes Research”).
dysplastisk hofteledd eller varusfeilstilling i kneet§ ved komplisert sykdomsbilde 3a Systematisk analyse av kasuskontrollstudier med homogenitet.
3b Individuelle kasuskontrollstudier.
Kirurgisk behandling av artrose
4 Kasus-serier, i tillegg til kasuskontrollstudier og kohortstudier med lav Det tallmessig dominerende inngrepet er innsetting av proteser i kne og hofte.
5 Ekspertsynpunkter uten kritiske analyser eller basert på fysiologi.
Det settes i dag inn proteser i mange artrose-ledd. De to dominerende ledd der det finnes tilstrekkelig vitenskapelig B Baseres på evidensgrad 2a, b og c samt 3a og b grunnlag er kne og hofte. For albu og skulder finnes det lite dokumentasjon, og for ankel/fot må slik behandlingen ansees Overlevelsen av gode kne- og hofteproteser (før revisjon Faglig redaktør: Sofie Hexeberg, overlege, Dr. med.
til ny protese eller fjerning fra leddet) er over 90% etter 10 Behandling av artrose
Deltakerliste
Behandling av atrose
Avd. for fysikalsk medisin, rehabilitering Familjeläkare, Specialist i allmänmedicin Peter Rosenberg Stipendiat Barbara Slatkowsky-Christensen Institutt for helseledelse og helseøkonomi Interessekonflikter:
Deltakerne har oppgitt eventuelle interessekonflikter og innsyn i disse kan fås ved henvendelse til Statens legemiddelverk.
Behandling av artrose

Source: http://irradia.no/wp-content/uploads/2013/12/Artrose_april2004.pdf