Visite n° 4 Questions - Réponses Messages clés Pourquoi ne pas poursuivre le misoprostol ou
1 un IPP après l’arrêt d’un AINS ?
2 Les anti-inflammatoires non L'utilisation d'un “gastroprotecteur” dans la préventionstéroïdiens exposent à des effets
des ulcères compliqués induits par les AINS, se
justifie uniquement chez des patients à risque.
“mal de ventre”, ainsi qu'à des effets
Le misoprostol (Cytotec°) est le seul à avoir été testé
sur un critère clinique et son efficacité n'est que
partielle. Les IPP n’ont été évalués que sur un critère
intermédiaire (lésions à l’endoscopie) (voir au verso).
Dans le principal essai, l'éventualité de poursuivre lemisoprostol après l'arrêt de l'AINS n'a pas été étudiée,dans la mesure où les patients inclus prenaient un
2 Les douleurs épigastriques sous AINS au long cours, pour une polyarthrite rhumatoïde (1). AINS ne sont pas un symptôme
Rien ne permet donc de supposer que poursuivre le
misoprostol au delà de la durée de la prise d'AINS
peut apporter un bénéfice supplémentaire.
pas à l'abri de complications graves.
1- Silverstein F et coll. “Misoprostol reduces serious gastro-
intestinal complications in patients with rheumatoid arthritis
receiving Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs”
Ann Intern Med 1995 ; 123(4) : 241-249.
sont l'âge élevé (sans seuil déterminé),
L’ésoméprazole (Inexium°) ou les seules
2 chaussures gauches !
ragie digestive. Ils sont renforcéspar une maladie cardiovasculaire,certaines co-morbidités (polyarthrite
Avez-vous essayé d'enfiler votre chaussure droite à
votre pied gauche, ou votre gant gauche sur votre
main droite ? Vos mains et vos pieds droits et gauches
sont des images en miroir non superposables deux àdeux. Les substances chimiques, y compris lesmédicaments, peuvent se présenter de la même
2 Tous les AINS exposent à un manière. risque de complications digestives,majoré en fonction de la dose, la
De nombreux médicaments consistent en un mélange
en quantité égale (racémique) de molécules droites (R)
et gauches (S) (énantiomères). L'ésoméprazole(Inexium°) est l'énantiomère (S)-de l'oméprazole (1). Il n'a aucun avantage sur ce dernier que ce soit en
2 L'ibuprofène est l'AINS qui expose termes d’efficacité, d’effets indésirables ou de coût (2). le moins à ces complications, etd'autres, comme le piroxicam ou
1- Le Duff M. “Chez les isomères : Les racontars des permutations
l'indométacine, le plus. Le diclofénac,
chirales” Bull CRIM 2004 ; 114 : 1-3.
le naproxène et le kétoprofène ont
2- Prescrire Rédaction “ésoméprazole : un isomère de l'oméprazole,
Rev Prescr 2002 ; 22 (227) : 248-250.
Visite n° 4 : Prévention des effets digestifs des AINS - Octobre 2004
Visite n° 4 Faut-il arrêter l’aspirine chez un patient nécessitant
3 un AINS ?
pour leur effet antalgique (ils nemodifient
L'aspirine à la dose de 75 à 350 mg/j est utilisée
comme traitement antithrombotique de référence. A laphase aiguë et en prévention secondaire des
accidents coronariens et de certains accidents
vasculaires cérébraux, l'aspirine réduit statistiquement
le risque de récidive ou de décès. D'autres
antithrombotiques (clopidogrel, AVK, héparine, etc.)
ont aussi démontré un effet bénéfique, dans certaines
situations (1). Pour les AINS, un effet cardio-protecteur
n'est pas démontré (*).
AINS, chez des patients à risque. Il ne protège au mieux qu'à moitié (a).
Les effets indésirables potentiellement graves de
l'aspirine à ces doses sont des ulcères gastro-
(oméprazole ou autre) n'ont été
duodénaux et des hémorragies digestives. Toutefois,
leur incidence est inférieure à celle observée sous
AINS utilisés à doses habituelles (incidence estimée :
5 à 10 fois moindre que sous AINS) (1). L'association
d'aspirine et d'AINS majore le risque digestif.
antalgique, lorsqu’un AINS est indispensable, compte
tenu de la balance bénéfice/risque favorable de
l'aspirine utilisée en prévention cardiovasculaire, il
paraît raisonnable de ne pas stopper l'aspirine. Lepatient est alors à considérer comme à risque majoré
cette “protection” n’est que partielle.
*- Le flurbiprofène (Cebutid° 50 mg) dispose d'une autorisation
de mise sur le marché dans une indication ciblée "préventionsecondaire dans les suites d'un infarctus du myocarde etaprès désobstruction (…)". Dans cette indication, une
diminution de la mortalité n'a été ni recherchée ni démontrée,contrairement à l'aspirine (2).
sécurité par rapport aux AINSconventionnels
1- Prescrire Rédaction “Prévention cardiovasculaire” Rev Prescr
1999 ; 19 (201) : 839-853.
2- “Cebutid 50 mg” In : Dictionnaire Vidal. Edition du Vidal 2004.
démontré avec le rofécoxib. a- Dans l'étude ayant testé le misoprostol, chez des patients âgés en moyenne de 67 ans, souffrant d'une polyarthrite rhuma-
toïde, traités par AINS et suivis 6 mois,
annoncé le retrait mondial du rofécoxib
(Vioxx°) en raison d’un risque accru, par
4404 patients ont été observées dans le
rapport au placebo, d’infarctus du myocarde
groupe misoprostol 800 µg/j ; et 42 parmi
et d’accidents vasculaires cérébraux.
4439 patients dans le groupe placebo. Ainsi, 260 patients à risque doivent êtretraités pour éviter une complicationdigestive grave.
Visite n° 4 : Prévention des effets digestifs des AINS - Octobre 2004
Reimbursement Form Provide mobile phone number to receive confirmation of fax and email claims Please see reverse side for instructions and documentation requirements. A signed and dated reimbursement form must accompany every claim. Health FSA/Health Reimbursement Arrangement (HRA) • Date of incurred expense (date service is provided, not paid) • Amount insurance paid, if applica
History of Psychiatric Education in Singapore—EH Kua 137C History of Psychiatric Education in Singapore Abstract Psychiatry was largely a forgotten discipline in the first 75 years of the medical school. In the last 2 decades, there has been steady progress in the extension of teaching time and clinical postings. The focus of psychiatric education has shifted from the mental institut
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