Microsoft word - intakelijst_reizigers_computer.docx

Mw. A.M. Boer , N. Heins, D. Grotenhuis Groenendaal 1 2922 CJ Krimpen a/d IJssel Tel. nr.: 0180-512230 Email: [email protected]
Informatie reizigersadvisering:

Voor veel vakantiebestemmingen worden vaccinaties geadviseerd.
U kunt bij ons terecht voor advies, inentingen en malariapreventie.
Een gezonde voorbereiding begint tenminste 4 tot 6 weken voor aanvang van uw vakantie.
Omdat gezondheidsrisico’s per regio, per seizoen en per patiënt kunnen verschillen,
vragen wij u het intakeformulier zo volledig mogelijk in te vullen en een kopie van uw
reisbeschrijving en/of kaartje toe te voegen.
Indien u in het bezit bent van een vaccinatie-paspoort (geel boekje), voegt dan een ingescande kopie
toe.
Deze kunt u vervolgens mailen naar [email protected] of uiteraard gewoon op de
praktijk afgeven.
Zodra wij een advies voor u hebben samengesteld, laten wij dit weten via de email of telefonisch. Dit
advies wordt samen met de huisarts besproken.
U kunt daarna een afspraak maken met de doktersassistente Cindy die de injectie en het reisadvies
geeft. (Zij werkt op donderdag en vrijdag)
Gaat u onverwacht op reis? Neem dan direct contact op met de assistente. Wij zullen ons best doen om
een zeer snelle procedure mogelijk te maken.
Indien u vaccinaties nodig heeft, sturen we een recept naar de apotheek. Daar kunt u de vaccins
ophalen. Deze dient u bij de apotheek contant of met PIN te betalen.

1. Persoonsgegevens

Achternaam/ meisjesnaam
Mw. A.M. Boer , N. Heins, D. Grotenhuis Groenendaal 1 2922 CJ Krimpen a/d IJssel Tel. nr.: 0180-512230 Email: [email protected]
2. Reisgegevens:
Land:

Maakt u een tussenlading?

Reden van de reis:
☐vakantie ☐zakelijk/stage☐Familiebezoek
Reisgezelschap:
☐Individueel ☐Partner/gezin ☐Familie/ vrienden ☐ Groep Soort reis:
☐Volledig georganiseerd ☐Deels georganiseerd ☐zelf geregeld (kopie van uw reisbeschrijving en of kaartje toevoegen) Rustige vakantieganger
U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het
zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en
misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum.
Passen één of meerdere aspecten bij u?

Sportieve vakantieganger
U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien
auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of
safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te
bezoeken.
Passen één of meerdere aspecten bij u?
Avontuurlijke vakantieganger
U houdt wel van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungy jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en staat open voor een vakantieliefde.” Passen één of meerdere aspecten bij u? Mw. A.M. Boer , N. Heins, D. Grotenhuis Groenendaal 1 2922 CJ Krimpen a/d IJssel Tel. nr.: 0180-512230 Email: [email protected]
3. Medische gegevens.
Bent u in het verleden gevaccineerd?
☐Nee
☐Volgens rijksvaccinatieprogramma ( kindervaccinaties)
Waren er complicaties ten gevolgen van deze vaccinaties?
Indien ja, welke

Heeft u eerder malariapillen gebruikt?
Indien ja, welke ☐Chloroquine ☐Lariam ☐Malarone ☐Paludrine
Bent u bekend met of behandeld voor:
Mw. A.M. Boer , N. Heins, D. Grotenhuis Groenendaal 1 2922 CJ Krimpen a/d IJssel Tel. nr.: 0180-512230 Email: [email protected] Aandoeningen met verminderde ☐Ja ☐Nee tijdens of na een injectie of bloedafname? Lijdt u aan een ziekte hierboven ☐Ja ☐Nee niet genoemd?
Alleen voor vrouwen
Bent u onder controle van een specialist?

Gebruikt u geneesmiddelen? ☐Ja
Geneesmiddel:
Sterkte en dosering:

Wat is u lengte?
Wat is u gewicht?

Zijn er andere zaken die u graag besproken wilt hebben? ☐Ja
Zo ja welke?
Klik hier als u een datum wilt invoeren.
Dit formulier eerst opslaan in Word op uw computer en dan als bijlage versturen naar:
[email protected]

Source: http://www.huisartsenpraktijkkrimpen.nl/upload/docs/Reizigersadvies.pdf