090425.klinikkens_nomenklatur

Klinikens nomenklatur
Några sammanfattande kommentarer
av Eva Löwstedt
25. april 2009
De termer som vi psykologer med kunskap och erfar-enhet av psykoanalytisk teoribildning är vana att orien-tera oss med innan denna översättning sker är en no- “Den praktiske psykiaterns intresse för […] menklatur som ännu inte systematiserats. vanföreställningar är som regel uttömt när han fast- Mitt arbete är ett försök att ge ett bidrag till att inleda ställt vansinnets yttringar och bedömt dess inflytande på patientens livsföring. Hans förundran är inte be- en sådan systematisering av den kliniska psykologens gynnelsen till hans förståelse.” Psykoanalytiska iakttagelser beträffande ett självbiografiskt beskrivet fall av paranoia I och med upplysningen kom många av de mänskliga frågor som förut hade religiösa angreppssätt och förklaringsmodeller att ingå i den medicinska systemet och dess namngivningssystem. En vanlig inställning idag är att alla mänskliga problem ICD (International Statistical Classification of Diseases and så småningom kan upptäckas av den medicinska Related Health Problems) är det av Världsorganisationen forskningen och till slut namnges inom ramen för den (WHO) antagna klassificeringssystem för olika diag- medicinska vetenskapen. I det sammanhanget är det än noser. ICD-10 är den senaste versionen för denna in- mer väsentligt att kliniska psykologer definierar sitt ternationellt accepterade metod att klassificera sjukdo- självständiga uppdrag åtskilt från medicinen istället för mar för epidemiologiska, statistiska och diagnostiska att sammanblanda dem eller som trenden ibland är: att syften. I svensk psykiatrisk sjukvård används som ett tjäna.
komplement till ICD-10 det amerikanska diagnossys- Vår tid kännetecknas inte av brist på information utan temen DSM VI-TR (Diagnostical and Statistical Manual for snarare av svårigheten att urskilja det som är relevant Mental Disorders Text Revision). DSM ges ut av American för oss att bruka i våra liv. Det finns t.ex. stora Psychiatric Association och införandet av detta diagnossys- möjligheter för människor att på nätet söka sådan in-tem har skett utan annan bearbetning än den rent formation att de kan ställa diagnos på sig själva eller sitt språkliga.
barn. I många fall innebär det att människor skriver in Psykologer verksamma inom svensk sjukvård är ålagda sina egna eller sitt barns svårigheter under ett vedert-att översätta sina utredningar och bedömningar till aget diagnosnamn som gör att de slipper tala. Inte säl-detta amerikanska system. Kliniskt verksamma psyk- lan kommer människor till vården med ett sådant re-ologer med en viss orientering inom psykoanalytisk dan fastslaget namn på sina svårigheter. Vi kan utifrån teori och praktik brukar dock en helt annan nomenkla- psykologuppgiften naturligtvis aldrig anta dessa tur i sitt kliniska arbete.
I min privata praktik som klinisk psykolog kan jag utgå I det medicinska systemet krävs namngivningen för att från denna terminologi utan krav på översättning till legalisera läkemedlet eller drogen. En läkare kan inte det diagnossystem som svensk sjukvård importerat. I skriva ut sömnmedel utan att först ha försäkrat sig om min anställning som klinisk psykolog inom svensk barn- att personen lider av insomnia. Inte heller antidepres-och ungdomspsykiatri krävs däremot att jag översätter siva utan att först ha givit namnet depression. mina psykologbedömningar till det diagnossystem som Mitt argument är att psykologens arbete aldrig kan svensk sjukvård använder sig av. utgå från diagnosnamnet, eftersom namnet stänger och Debatten kring denna fråga har mer haft en glidning vi är beroende av öppenheten för att få det material vi mot att gälla huruvida psykologer får göra denna behöver för att kunna utreda och analysera. Diag-översättning eller inte, ofta formulerat som en fråga nosnamnet skapar en falsk känsla av att redan veta vad huruvida psykologer har rätt att ställa diagnos eller det är. inte. På den punkten är lagtexten tydlig, medan praxis En referens jag använt mig av i mitt arbete är den i varierar. New York verksamme psykiatriprofessorn THOMAS SZASZ som har gjort sig känd för att kritisera psykia- www.kredsen.dk /side 1
trins namngivning av mänskliga frågor och lidande. Det som kanske gjorde honom mest uppmärksammad Det moderna mentalsjukdomsbegreppets ursprung av den stora massan var när han i sin bok The Myth of Mental Illness (1961) lanserade att den psykiska sjukdo- CHARCOT, BREUER och FREUD och många av deras men var en myt. Ytterligare en referens är den italien- samtida lade märke till att vissa mänskliga beteen-ske psykoanalytikern och författaren A demönster – eller, precisare uttryckt, vissa former av RMANDO VER- icke-verbal kommunikation liknade neurologiska sjuk- DIGLIONE. Efter JACQUES LACAN (1901-1981) är han 25. april 2009
otvetydigt den som givit det mest originella bidraget till domar, fast de skilde sig från sådana på viktiga punkter. psykoanalysen. V Av historiska och sociala skäl definierades och klassifi- cerades fenomenen i fråga som tillhörande klassen ZASZ tes om att psykisk sjukdom är en myt, den pro- vokativa hypotesen: ”det finns ingen depression”.
”sjukdom”. Hysteri som en kvasineurologisk sjukdom blev det centrum runt vilken ”psykopatologins” vidly-ftiga struktur så småningom byggdes upp. THOMAS SZASZ tar bl.a. hysterin som utgångspunkt när han Diagnosen (av grekiskans diagnosis; “genom kunskap”, ”att undersöker självupplevelsens och det personliga lära känna”) är en särskild form av namngivning. beteendets natur som ett typiskt exempel på psykisk Förutom att den för många människor skapar en efter- sjukdom. Han menar att misstaget att klassificera hys-frågad verklighet som gör att de slipper tala, så finns teri som en sjukdom med betonande av dess likheter det på diagnosnamnen flera symptomvinster att göra med redan kända neurologiska sjukdomar bottnar bland annat i form av försörjningsmöjligheter.
främst i 1800-talets uppfattning av det mänskliga beteendet. Enligt denna syn kunde allt beteende ses Idé- och lärdomshistorikern KARIN JOHANNISSON be- som ett muskel- och nervfysiologiskt problem. skriver i sin analys av diagnosens namngivning att sjuk-dom finns i själva verket först när ”vi är överens om På grund av den begreppsapparat som psykiatrin mot det, genom att uppfatta, bekräfta och namnge den”. slutet av 1800-talet rörde sig med jämförde man hys-terin med och avgränsade den från å ena sidan simuler- Diagnosen kan på så vis sägas göra sjukdomen verklig, i ing, å andra sidan ”riktig sjukdom”. Medicinare och enlighet med MICHEL FOUCAULTS tes att namngivning psykiater höll envist fast vid att beteenden som imit- erade sjukdom var ett försök att lura eller föra läkaren JOHANNISSON illustrerar i Diagnosens makt hur man i bakom ljuset och måste fördömas. Läkare som ville samhället mäter ohälsa i relation till nya så kallade kul- hindra att folk som företedde detta slags beteende turdiagnoser som dyker upp och beskriver en ’diagnos fördömdes måste då hävda att de var ”sjuka”. På så sätt kunde deras beteende ändå beskrivas som sjukdomsim- 1° Diagnosen namnges, 2° exponeras medialt, 3° ten- iterande och studeras vetenskapligt, samtidigt som den derar att dra till sig stora grupper som uppvisar en förnedrande diagnosen simulering undveks. symptombild som passar diagnosen och 4° som en lo- När THOMAS SZASZ lanserar myten om psykisk sjuk- gisk följd av detta uppstår sekundärvinster i och med dom 1960 gör han det utifrån argumentet att att det finns försörjningsmöjligheter på olika vedert- namngivningen psykisk sjukdom kommit att vara på platsen för beskrivningen och namngivningen av de Sjukdomen försvinner när tillståndet inte längre be- problem att leva som människan har; dvs. ett namn i traktas som sjukdom eller för att symptombilden slukas huvudsak för att fördunkla det faktum att livet för de av andra nyare diagnoser. flesta människor är en kontinuerlig strid och strävan, inte för biologisk överlevnad, men för en ”plats i solen”, Andra exempel på så kallade kulturdiagnoser under ”sinnesfrid” eller något annat av värde för oss männi- 1980-talet var oral galvanism, el- och bildskärmsallergi, skor.
sjukhussyndrom, multipel kemisk överkänslighet – det gemensamma för dem var att de kunde kopplas till Namnet och namngivingen aktuella hot hämtade från den yttre miljön i form av Exempel 1: förgiftning, strålning eller skadliga ämnen.
Minimal hjärnskada och neuropsykiatriska diagnoser På 1990-talet var det kronisk smärta och kronisk tröt- De så kallade bokstavsdiagnosernas namnförändring thet som kopplades till hot hämtade från arbetsmiljön över tid illustrerar en annan utveckling. Från början var och på 2000-talet kom diagnoserna utbrändhet och det namn som beskrev en hjärnskada: OBD (Organic utmattningsdepression, synkrona med samtidens mest Brain Damage) som senare blev MBD (Minimal Brain populära hotbild: prestations- och projektkulturen. I ett Damage). Senare tids beteckningar på denna typ av framtidsperspektiv utpekas bland annat leda, apati, problematik innehåller inte ordet hjärnskada, utan ensamhet, arbete, graviditet och förlossning tillsam- istället beskrivande namn på olika svårigheter som pa- mans med en rad utseende- och minnesrelaterade tienten uppvisar: ADHD (Attention Deficit- www.kredsen.dk /side 2
Hyperactivity Disorder) och DAMP (Deficits in Atten- fysiologiska skadan. De väljer att namnge detta såsom tion, Motor control and Perception) eller namn på de psykosociala faktorer.
läkare som beskrivit problematiken som i Aspergers Författarna understryker också att pisksnärtskada inte Byte av namn över tiden på beteende och problematik I studiens litteraturgenomgång framkommer att de av detta slag har inte nämnvärt förändrat det ursprun- senaste årtiondena finns en farsotsliknande spridning 25. april 2009
gliga antagandet om sjukdom i form av en förmodad av problem efter stukad halsrygg beskrivna från olika länder. Incidensen av långvariga besvär varierar däre- Det visar sig inte minst i den kliniska verkligheten i de mot stort mellan länderna.
så kallade neuropsykiatriska utredningarna på våra I svenska studier har det framkommit att besvären är institutioner då psykologerna utestängs från den öppna rehabiliteringsresistenta och till och med ökar på antal frågan. När psykologer tillkallas är det oftast för att individer som binds till bidragsförsörjning. Rehabiliter- bidra med kvantitativa utredningsmetoder i form av ing av besvär efter pisksnärtskada har i vissa utländska psykologiska test. Då är hypotesen redan klar; oftast studier däremot visat på relativt goda resultat.
som en beställning från antingen föräldrar eller från en medicinsk expert. De neuropsykiatriska diagnoserna är Varför?därför, menar jag, ett illustrativt bra exempel på hur Författarna ställer frågan jämte följdfrågor som:namnet i diagnosens politik stänger berättelsen. Detta 1° om långvariga besvär efter stukad halsrygg är en alldeles särskilt för att de neuropsykiatriska diag- delvis iatrogen, dvs. av läkaren frambringad skada, t.ex. nosnamnen nästan utan undantag aldrig nihileras: skadlig avlastning, ”vila”, inaktivitet under lång tid? såsom sker med många andra namn på mänskliga 2° eftersom nackbesvär förekommer hos mellan 25-85 % i en allmän befolkning och många personer som Idag ser detta dock lite annorlunda ut: vi inom barn- stukar halsryggen har tidigare besvär: kan gamla nack- och ungdomspsykiatrin är allt oftare med om att föräl- besvär kvarstå när besvären efter en stukad halsrygg drar vill utreda barnen på nytt, i syfte att ta bort en läker ut? Det vill säga: kan det vara så att gamla nack- tidigare satt NP-diagnos. Motiven till detta är skiftande. besvär omtolkas och feltolkas efter stukad halsrygg? Ibland anger föräldrarna uteblivet förväntat stöd från samhället i form av t.ex. extra resurser i skolan, som 3° ökar namnet ’whiplash’ risken för utveckling av var en starkt bidragande faktor till att diagnosen initialt långvariga besvär och terapiresistens?var viktig att få.
Med andra ord: är det så att terminologin som be-skriver stukad halsrygg påverkar prognosen negativt för långsiktigt tillfrisknande? Frågan ställs eftersom risken för kvardröjande besvär sju år efter olyckan visade sig Ursprungligen användes ordet pisksnärt för att beskriva vara dubbelt så stor om skadan initialt till försäkrings-den rörelse av huvud och halsrygg som sker vid bolag namngivits som whiplashskada.
påkörning bakifrån vid en hastighet om minst 15 km/ Om en pisksnärtskada läker på 4 veckor till 6 månader h, vilket är en hastighet ungefär tre gånger större än betyder det att de människor som efter den tiden har vanlig promenadtakt. Den motsvarande engelska ter- kvarvarande besvär under rubriken whiplash är feldi- men ’whiplash’-skada används inom medicinen för att agnosticerade och behöver en annan namngivning på beskriva de besvär människor kan få efter bilkollisioner. sitt lidande. I JORMA STYFS forskning namnges detta Pisksnärt, eller med annan term, stukad halsrygg, ger resttillstånd såsom psykosociala faktorer utan närmare biologiskt storleksmässigt samma inflammatoriska svar specifikation.
som stukning av annan led och mellan 90-95 % av dem Författarens argument utmanar den i samhället exister- som exponerats för stukad halsrygg har en biologisk ande möjligheten att människor i allians med det me- och fullständig läkning som i tid tar 4 veckor till 6 dicinska systemet skriver in livets svårigheter under ett månader. Det är väl känt att många människor med giltigt namn som gör anspråk på att förklara det hela diagnosen whiplashskada har besvär och/eller är sjuk- med en sjukdomsmetafor. Därefter följer den juridiska skrivna betydligt längre än så. Detta föranledde möjligheten att försörja sig på detta namn.
försäkringskassan att ge läkarna JORMA STYF och AR-TUR TENENBAUM i uppdrag att utreda frågan. I deras Exempel 3: studie Besvär efter stukad halsrygg (WAD) – frågor om sam- band mellan exponering och långvariga besvär påtalar förfat- De enskilda symptom som ingår i diagnosen utmatt-tarna att de besvär som kvarstod efter detta tidsinter- ningsdepression är sådana som de flesta människor har vall måste tillskrivas andra faktorer än effekter av den erfarenhet av: stress, sömnbesvär, irritabilitet, ras- www.kredsen.dk /side 3
tlöshet, nedstämdhet, tomhetskänslor, koncentrationss- som död bokstav eller rentav att betrakta honom eller vårigheter samt kroppsliga symptom. henne som talar själv som redan död.
De människor som hamnar i vad som kommit att Vilka iatrogena skador riskerar psykologen att un-benämnas såsom utmattningsdepression skiljer sig på derhålla eller frambringa om vi inte gör ingripanden i åtminstone en väsentlig punkt från övriga popula- den riktningen att möjliggöra översättningen av diag- 25. april 2009
tionen. Av olika anledningar har de inte haft förmågan nosnamnen?att regelbundet återställa sig från de olika symptom på Om namnet whiplash som finansierar så många män- stress som de erfarit. Varför förmågan till återställelse niskors uppehälle med mångåriga sjukskrivningar (”läkning”) saknas hos individen med symptom på översätts till pisksnärt kan vi inte utesluta att det ger sådan utmattning är en av de primära frågor som effekt. I vart fall kan vi inte förutsätta immunitet mot psykologens kliniska arbete noga måste utreda. Vi kan vårt försök att översätta namnet. Deprimerad? Social anta att den berättelsen till viss del är ”borttappad” hos fobi? ADHD? Hur? Berätta! en individ som hoppat över återställelsen. Att vårt kliniska uppdrag blir att tillsammans med vår klient Andra namn såsom ätstörning, ångest, PTSD, osv. återfinna den berättelsen ställer särskilda krav på att vi torde kunna gå samma öde till mötes även om vi rent inte antar färdiga namn som sluter den centrala praktiskt i flera sammanhang på de psykiatriska institu-frågan.
tionerna måste använda dessa namn. Som psykolog har jag inte mandat att starta ett kliniskt arbete – eller medverka till att slutenvården tar emot patienten – om I och med namngivandet infinner sig en falsk känsla av jag inte talar i diagnostiska termer. Detta diplomatiska något definitivt. Att säga vad det heter är en akt av tal har, som jag ser det, till syfte att skydda det kliniska blockering till vad det är. Såtillvida mystifierar namnet arbete som ska göras. I många fall används namnet och diagnosnamnet fungerar inte som kommunikation. istället som en fastslagen sanning som sluter berättelsen Att översätta namnen är att analysera. Namnet whip-lash översätts i studien till pisksnärt och stukad nacke, Berättelsen, samtalet och lyssnandetvilket är en akt vi väl känner igen från den analytiska I en psykologutredning som föregår ett kliniskt arbete praktiken där vårt kliniska arbete handlar om att betraktar jag klientens berättelse som ett viktigt och översätta de namn som roterar i kulturen och som kli- nödvändigt material för att kunna avgöra bl.a. föl- Vi kan inte anta de medicinskt vedertagna namnen Vad är patientens problematik? som t.ex. utmattningsdepression, whiplash eller alko-holism eftersom ett vedertaget namn förmodas betyda Men även: att man vet vad det är frågan om. Det låser berättelsen Vad är patientens fantasmatik? Dvs. vilka fantasi- och som vi är beroende av för vårt kliniska uppdrag. Vi föreställningsinnehåll kan ses som betecknande och måste få berättelsen inklusive de föreställningar som avgörande för patientens aktuella problem? personen gjort till sin sanning.
I SIGMUND FREUDS text från 1919 om sexuella perver- Att förvandla ett namn till ett ord (ett “betecknande sioners uppkomst beskriver han hur han i sex fall träf-element”) är att analysera, eftersom varje symptom fat på en fantasi vars innehåll kan sammanfattas i ut-direkt eller indirekt är knutet till ett namn.
trycket ”ett barn blir slaget”. Vi får följa FREUDS sätt Whiplash blir pisksnärt. Alkoholism blir alkoholskada, att arbeta kring ett kliniskt och teoretiskt problem och utmattningsdepression blir ., ADHD blir en berät- hur han arbetar fram en tankemodell som gör den telse om… masochistiska fantasin mer begriplig. FREUD visar bl.a. på hur det sker en transformation av fantasin med ARMANDO VERDIGLIONES provokativa uttalande ”de- avseende på vem det är som blir slagen, vem det är pressionen finns inte” (Verdiglione, A., (1994)1 läser jag som slår, och om det finns någon åskådare. I hallucina- på motsvarande vis: den som anser sig drabbad av de- tionens struktur vet vi hur något som uppkommit som pression avkrävs att översätta detta namn, att avge sitt en psykisk inre verklighet förskjuts till att återkomma ”försvarstal”, i betydelsen den egna berättelsen, om som en utifrån kommande realitet. I tvångsneurotik- vad detta förmodas vara. Att tillämpa de vedertagna erns fantasmatiska fängelse är strukturen en annan, diagnostiska termerna innebär att ta patientens ord men principen för oss lyssnare densamma: att nog- grant inhämta vår klients berättelse för att kunna 1. Il Manifesto di Ginevra, Il Secondo Rinascimento, nr 13, Milano: ”läsa” hans symptom och ge tillbaka en tydning, en Spirali/Vel, s.19. I denna skrift säger Verdiglione bland annat översättning, som efterhand kan accepteras och där- att den som kämpar aldrig är deprimerad, medan den som inte kämpar är deprimerad. Det föregivna tillståndet depres- sion lyder alltså enligt honom under en etisk betingelse, Det vi har att räkna med i kliniskt arbete är sålunda att vilken naturligtvis också inkluderar sanningskravet) www.kredsen.dk /side 4
de fantasier som artikuleras ibland har en påtaglig förankring i tredje person. Första person, ’jag’, är en verklighetsprägel utan att grunda sig på verkliga hän- fiktion härledd från tredje person. Detta visar sig allde-delser. Fantasins status i kliniken kan inte nog betonas. les särskilt i hur barnet erövrar språket genom att först Att undersöka dessa fantasier i talet, analysera dem och benämna sig själv i tredje person med egennamn. Det för vår klient göra dem jagenliga är vår huvuduppgift. är först senare barnet behärskar funktionen första per-För att få tillgång till detta material är vi beroende av son singularis, alltså att säga jag. Först är vi Du, sedan 25. april 2009
talet. Om vi godtar samtalet och lyssnandet som en blir vi Jag. Detta säger jag som inledning till mitt argu-framkomlig metod för att tillsammans med vår patient ment om att jagpsykologin är begränsande och utgår utforska dessa saker är det väsentligt att vi har ett från ideologin om personligheten såsom cementerad. amoraliskt förhållande till ”felet”. När frågan ”Vad är Väsentlig del av autentisk erfarenhet går inte att kom- det för fel på mig?” ställs, implicit eller explicit, är in- municera och det som sägs om oss själva är i många fall gripandet alltid i riktning mot att få klientens fortsatta jagfrämmande. Jaget är en instans där per definition det jagfrämmande inte ingår. Jaget frikänner sig regel- bundet från de krafter, handlingar och impulser som inte är jagenliga.
Det som FREUD kallade det omedvetna är naturligtvis omöjligt att verifiera objektivt och som begrepp svårt Vad händer när man behandlar jaget som ett objekt?att avgränsa. Det är inte heller vår huvudsakliga ref- Mitt argument är att detta är framgångsrikt med symp-erens i kliniken. Det omedvetna får sägas vara en logik tom som per definition är jagfrämmande såsom hallu-säregen för var och en och består inte av ett vetande cinationen, ångesten och melankoliska självdestruktiva utan av föreställningar. Dessa föreställningar är möjliga attacker.
att göra igenkännbara för den enskilde och det sker vid rätt läsning.
Jaget är förmöget att döda sig självt, menade F REUD i sin text Det omedvetna från 1915 skriver att han kommit fram till att känslor, önskningar, drifter enbart om det genom att dra tillbaka objektladdningen och affekter inte kan vara omedvetna, medan däremot kan behandla sig själv som ett objekt, dvs. om det mot den föreställning som föregår dessa kan vara det hade sig själv får rikta den fientlighet som gäller ett annat begreppet föreställningsrepresentant (ty. Vorstellungs- objekt. Det som kallas självmord kan med denna reto-repräsentanz) kunnat rädda hans resonemang. rik ses som ett slags ”föreställt” mord. Den självmords-Föreställningen är nämligen omedveten medan repre- benägnes klagomål måste därför i vissa fall ses som sentanten ger effekt och affekt. Föreställningens repre- anklagelser i ordets egentliga bemärkelse. Självkritiken sentant är följaktligen det som utsätts för våra ingri- är då en dold hämnd på det förlorade objektet, men panden i syfte att kunna översätta den omedvetna vilken form av förlust det handlar om är oftast för-föreställningen till en medveten fantasi.
Fantasin som begrepp kan i dessa sammanhang defin- Vem är det som ska dö hos alla dessa självdestruktiva ieras såsom en artikulerad föreställning och kan defin- och självmordsbenägna ungdomar? ieras som resultatet av en översatt föreställning, dvs. en Av de allvarligt självdestruktiva ungdomar jag mött analys. Fantasin har, till skillnad från föreställningen, en inom barn- och ungdomspsykiatrin kommer flera från text som går att läsa eller om vi så vill – materialet finns psykosocialt utsatta (och torftiga) hemmiljöer. Om tillgängligt om än kortvarigt och subtilt. Däremot får föräldrarna arbetar gör de det ofta inom yrken som fantasin sin realitet i talet genom att artikuleras och sällan är föremål för en ung människas dröm. Ungdo-bekräftas genom en annan individ. När vi slår hål på – mar från dessa miljöer pekar inte sällan ut sig själva tolkar – den personliga fantasin och utrustar den med såsom värdelösa med argument som haltar med gängse ett namn och detta namn blir jagenligt förlorar fantasin logik. Väljer vi istället, likt logiken i melankolins sken, sin laddning. Att gå i analys innebär just bl.a. att ”göra att lyssna på deras förödande självanklagelser såsom sig av” med föreställningar och fantasier. Det kan med- stränga anklagelser gentemot någon i deras nära om-föra att ångesten som var knuten till en omedveten givning så blir deras berättelse mer begriplig och möjlig föreställning upphör eller att en hallucination omvand- att ingripa i. las till en önskan hos jaget, eftersom strukturen i varje Låt oss anta att ”tonåringen” som sådan inte existerar. önskan från början är hallucinatorisk.
De är istället fullt utvecklade unga vuxna individer – ofta överlägsna sina föräldrar i såväl egen upplevelse som reellt och som när de inkommer till barnpsykiatrin ”Jaget är den själsliga apparatens barkskikt” efter allvarliga destruktiva attacker på den egna krop- S. Freud 1938 pen ibland spelar upp hela registret av den omvända Namnet är den instans genom vilken vår status som attack som är melankolikerns. Deras starka förakt för talande varelser meddelas till oss. Detta sker genom vår föräldraobjekten är oftast väl dolt för dem själva: den www.kredsen.dk /side 5
kritik de möjligtvis har är sällan i första instans annat tillfredställande lösningar. Han formulerar detta un-än de gängse klagomål som är vedertagna bland de så gefär på följande sätt: sådana vägar som hör ihop med kallade tonåringarna, men där deras attacker, denna retningens upphörande via urladdningen prioriteras denna livsfarliga sadism, som de vänt mot de egna och bevaras och skapar möjligheter till en flykt från jaget, gör risken påtaglig att de kan ta sig själva av retningen. Det finns kollaterala baningar, men mot-daga, om inte annat så av misstag.
ståndet i en baning minskar med antalet gånger den 25. april 2009
Personliga pronomina och det litterära verket I kliniken handlar det inte om att finna lösningen, utan dispositivet2. Inte att plocka ihop utan att plocka upp något som går att göra något av. Inte att slutföra något, phovsmännen till den moderna psykofarmakologin, skrev vad han själv kallade för en psykobiografi i två utan att ställa en öppen frågadelar om nobelpristagaren i litteratur 1947 med titeln Den kliniska uppgiften i snäv bemärkelse handlar om André Gides ungdom.
att återställa en störd funktion. I och med denna åter- ställda funktion inträffar en autentisk erfarenhet i det att han skrev i jagform det han ville göra sig av med. att den öppnar för de oändliga frågor som tidigare var Hans så kallade bekännelselitteratur innehåller föl- jaktligen också flera skandalösa saker. Det som är mest T.ex. hindrade neurosen en mängd utforskningar.
känt är hans pedofili. I vidare bemärkelse är den kliniska uppgiften en fråga Det är fullt rimligt för oss att i kliniken hantera jag- om fullbordan av erfarenhetens skrivning. Vad ska formerna just så, dvs. inte som i klassisk analys såsom göras i det enskilda fallet efter att en vital funktion en identifikation, utan något som skrivs i talet för att återställts?göra sig av med. En illusion som det litterära verket. Analysen är således enbart inledningen. Ställandet av Det kan, om vi så vill, ses som en ”avidentifikation”; en en intellektuell fråga är fortsättningen och jämte detta variant av omvänd rörelse till det som KARIN JOHAN- införandet av en handlingsplan i syfte att införa sådana NISSON beskriver angående hur en kulturdiagnos upp- förändringar i vederbörandes liv som kan reducera risken att det handikappande symptomet återuppstår.
Denna handlingsplan kallar vi med en term lånad från ARMANDO VERDIGLIONES undervisning, disposi-tivet. Precis som i juridiken, varifrån termen kommer, har den innebörden av en muntlig, frivillig överen- I PIRANDELLOS drama Spelets regler (1919) finns föl- skommelse. Vad ska göras nu inom ramen för det fort- satta kliniska arbetet? Vilket företag, i betydelsen LEONE: Å, Vemamzi, det är sorgligt när man har görande, ska vederbörande iscensätta i sitt liv när symptomet satts i rörelse genom att en intellektuell LEONE: Ja. det här. Hela spelet – livet.
Jag lånar avslutningsvis även termen immunitet från ARMANDO VERDIGLIONES undervisning3 för att il- lustrera den ympning som ett intellektuellt arbete kan ha på det fortsatta livet och bereda en säkrare väg för De strategier som fungerar för oss människor prob- att kunna undersöka de oändliga frågor som i det liv lematiseras inte. När vi inte längre kan fly ut genom som förhåller sig öppet är och fortsättningsvis erövras utgång A lär vi oss att pröva B eller C. Fungerar som det egna. samma flyktvägar alltför länge såsom kanalisering av olust händer det ibland att människan efter ett tag upplever tomhet: den implicita frågan: ”Är detta allt?”, 2. Dispositiv är en term inom juridiken med innebörden av kan av den enskilde upplevas och namnges såsom ned- en frivillig eller muntlig överenskommelse. Dispositivet är en icke tvingande handlingsplan om hur man inrättar sig. I stämdhet; i förlängningen depression och om förlamn- kliniken är upprätthållandet av ett dispositiv nödvändigt. Det innebär bland annat att förvägra den sociala rela- Redan i Utkast till en psykologi 1895 beskrev FREUD hur tionen för att upprätta en arbetsallians med den andre.
han tänkt sig att energi hanteras av det inre systemet. . (1997) La clinica si fonda sull’occorrenza, Il Secondo Rinascimento, nr. 50, Milano: Spirali/Vel. Här skriver Den inre systemet strävar enligt en tröghetsprincip Verdiglione: "Vad betyder immunitet? Utan vikt, utan efter att bli kvitt spänningar som skapats av inre och börda. Vagnen är bevingad. Immuniteten, har jag sagt, är yttre retningar. Detta kvittblivande är inte slumpmäs- tidens. Det finns ingen immunitet om tidsbegreppet är sigt, utan följer vissa baningar, som skapats av tidigare varaktighetsbegreppet. ’Immunsystem’ är ett oxymoron: antingen system eller immunitet". www.kredsen.dk /side 6

Source: http://www.freudsagora.dk/modx/files/files/Forhistorie/090425.klinikkens_nomenklatur.pdf