Hyperkalemia

Helyszíni differenciáldiagnózis – Hyperkalémia
Esetenként a mentésirányító is nehéz feladat elé van állítva, amikor a bejelentés, a segélykérés bizonyos ellentmondásokat tartalmaz a beteg állapotára, az eset súlyosságára vonatkozóan. Esetismertetés: 65 éves férfibeteg, saját személygépkocsival érkezett lakása elé, de nem tud kiszállni,
eszmélete megtartott, végtagjai zsibbadnak, gyengék, oldalkülönbség nem állapítható meg.
Anamnézisben myocardialis infarctus és hypertonia szerepel, rendszeres orvosi kontroll alatt áll,
illetve mivel a beteg saját maga is orvos gyógyszereit panaszai függvényében módosítja. A
rosszullétet megelőzően hétvégi telkén dolgozott, fizikai munkát végzett, de a bejelentéskor mellkasi
fájdalom, verítékezés, nehézlégzés nincs.
Tekintettel arra, hogy a fentiek alapján nem volt megállapítható milyen szintű a beteg veszélyeztetettsége kettős riasztásra került sor, a közelben tartózkodó egyszerű mentőegység helyszínre indításával egyszerre a távolabbról a rohamkocsi is a helyszínre indult. A helyszínre ért mentőegység megerősítette a bejelentésben elhangzottakat, a beteg légzése, keringése stabil, eszmélete megtartott, de erős gyengeségről, elesettségről panaszkodik, nagyon fáradtnak érzi magát, végtagjait nem tudja mozgatni, a kocsiból nem tud kiszállni. A rohamkocsi helyszínre érkezése után a betegvizsgálat során az anamnézis annyiban került kiegészítésre, hogy a kerti fizikai munka során a beteg anginás fájdalmat érzett, mérsékelten fulladt, ezért nitrát spray-t alkalmazott, illetve vízhajtót vett be, valamint a bő diurézis miatt ismételten kálium bevétellel kívánta enyhíteni a kezdődő izomgyengeséget, de panaszai súlyosbodása miatt inkább beült az autóba, és hazament, kiszállni azonban már nem volt ereje. A betegvizsgálat során pulzus: 76/perc, vérnyomás: 150/90 Hgmm, tiszta szívhangok, tüdők felett pangás nincs, tiszta tudat, mind a négy végtagra kiterjedő paresis, renyhe inrfelexek. Az EKG vizsgálat során acut ischaemias jel nem látható, elemben az extrém magas, szimmetrikus, csúcsos T hullámok, a jelentősen kiszélesedett QRS komplexusok egyértelműen hyperkalémiára utalnak. A serum kálium csökkentésének megkezdése mellett a beteget a rohamkocsi intenzív terápiás osztályra szállította, átadáskor a serum kálium szint 8,6 mmol/l. A korábban ismertetett eset kapcsán összefoglaljuk a hiperkalémiához vezető lehetséges kórokokat, illetve a terápiás irányelveket. A kálium intracelluláris kation, mely nélkülözhetetlen a szervezet működése szempontjából, átlagos vegyes étrend mellett a napi bevitel 1 mEq/ttkg, a felesleges mennyiségű kálium 90%-a a veséken, 10 %-a beleken keresztül ürül ki, így a kálium homeostasis szabályozása dominánsan a vesékben történik.
KÁLIUM KIVÁLASZTÁS
FOKOZÓDIK
CSÖKKEN
distalis Alacsony Na+ transzport a disztális tubulusokban Nagy vizelet mennyiség (pl. ozmotikus diuresis) Negatív ion transzprot a disztális vesetubulusokban Veseelégtelenség A szérum kálium szint csak részleges információt ad az egész szervezet kálium egyensúlyáról, tekintettel arra, hogy számos tényező befolyásolja a kálium megoszlását az intracelluláris és extracelluláris tér között: • A cukorháztartást szabályozó hormonok o Inzulin – segíti a kálium bejutását a sejtekbe o Glukagon – gátolja a kálium bejutását a sejtekbe o β -adrenerg inger segíti, a β-blokkolók gátolják a kálium bejutást a sejtekbe o α-adrenerg inger gátolja a kálium bejutást a sejtekbe o Alkalózis segíti a kálium bejutást a sejtekbe o Acidózis ionshiftet okoz, a kálium az intrcelluláris térből az extracelluláris térbe kerül Definíció szerűen hyperkalémiáról 5,3 mEq/L szérum koncentráció felett beszélünk, mely állapot 3 úton jöhet létre: • Fokozott bevitel • Csökkent kiválasztás • Az intracelluláris térből kálium kerül az extracelluláris térbe Egészséges egyénekben a kálium bevitel önmagában nem vezethet hyperkalémiához a szabályozó mechanizmusoknak köszönhetően, még 60 mEq/óra több órán keresztül tartó intravénás káliumbevitel sem emeli jelentősen a szérum kálium szintet. Az intracelluláris ionshift, illetve a veséken történő kálium kiválasztás károsodása esetén a táplálékkal bevitt kálium is hyperkalémiához vezethet. A csökkent kiválasztás leggyakoribb oka a veseelégtelenség, illetve a kálium kiválasztás befolyásoló gyógyszerek (kálium megörző diuretikumok, ACE-gátlók, NSAID gyulladásgátlók) hatása, illetve a disztális tubulusok aldoszteron érzékenységének megváltozása (tubuláris acidózis diabetes esetén, sarlósejtes A sejtekből történő kálium kiáramlás ritka oka a hyperkalémiának, de hyperosmolaritás, rhabdomyolysis, tumor szétesés, succinylcholin hatás , inzulin hiány, akut acoidózis esetén gondolnunk kell a lehetőségére. A hyperkalémia okainak áttekintése után összefoglaljuk a szükséges terápiás beavatkozásokat. Amennyiben a helyszíni sürgősségi ellátásban nem ismerjük a szérum kálium értéket, de a tünetek alapján felvetődik a lehetősége, EKG elváltozásokat is észlelünk, mindenképpen meg kell kezdenünk az ellátást. Klinikai gyakorlatban 6 mEq/L-nél magasabb kálium szintet veszélyeztető állapotnak kell minősítenünk. A terápiás beavatkozás sarokpontjai: 1. az esetleges toxikus illetve exogén terhelés azonnali megszüntetése, 2. a szívizom védelme, 3. a szérum kálium szint csökkentése. Azonnali vénabiztosítás szükséges, a vénás út fenntartására káliummentes oldatokat kell használni. A kálium szintet növelő gyógyszeres terápiát fel kell függeszteni. A kardiális toxicitás csökkentése érdekében 10-20 ml 10%-os calcium glukonikum adása indokolt, amely szükség esetén 5 perc múlva ismételhető. Digoxinnal kezelt betegek esetén 100 ml 5%-os dextróz infúzióban lassan kell beadni a fenti mennyiséget. A kálium sejtekbe történő bejuttatását 100 ml 20%-os dextróz és 20 IE hagyományos inzulin adásával érhetjük el. A sav-bázis egyensúly rendezése érdekében 100 ml 4,2%-os bikarbonátot kapjon a beteg. Aerosol formájában adható β-adrenerg szer ( pl.: albuterol ), illetve indokolt lehet vénás β-mimetikum vagy kisdózisú epinephrin adása. További terápiás lehetőség 40-80 mg furosemid vénás adásával a kálium ürítés fokozása, illetve per os kation cserélő gyanta adagolása a kálium bélből történő felszívódásának csökkentése érdekében. A beteg folyamatos EKG monitorozása szükséges, és nélkülözhetetlen a mihamarabbi és ismételt laboratóriumi ellenőrzés. Súlyos esetben átmeneti dialízis és/vagy pacemaker kezelés is szükségessé válhat, így a hyperkalémia biztonsággal csak e beavatkozások lehetőségével rendelkező gyógyintézetben kezelhető. A hyperkalémia egészséges felnőtt populációban relatíve ritkán előforduló betegség, az alkalmazott definíciótól függően a kórházba került betegek 1-10 %-ánál fordul elő. A hyperkalémiás esetek mintegy kétharmadában gyógyszer mellékhatással, illetve toxicitással találkozhatunk. A hyperkalémiában szenvedő betegeknek csak mintegy 6%-ánál találunk teljesen ép vesefunkciót. Bár ritka kórképpel állunk szemben, de szinte észrevétlenül életveszélyes állapot és akár halál is lehet a következménye - ezért gondolnunk kell a lehetőségére a helyszíni sürgősségi ellátásban is. Eleanor Lederer: Hyperkalemia, http://emedicine.medscape.com/article/240903-overvie

Source: http://drportal.hu/kepek/cikksorozatok/hyperkalemia.pdf