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Artículo de revisión
Preparación y seguimiento nutricional del paciente susceptible de recibir trasplante renal y su donador Jorge Vázquez Varela,* María de los Ángeles Espinosa Cuevas*,** El cuidado nutricio del receptor de trasplante renal es un proceso Nutritional care of the renal transplantation recipient is a dynamic dinámico. Implica la integración del conocimiento por parte del process. It implies the integration of the knowledge by patient of paciente de las complejas afecciones médicas relacionadas con the complex medical entities related to renal failure and the impact la insuficiencia renal y el impacto de la intervención terapéutica en of therapeutic intervention on nutritional state. Also, it is necessary su estado nutricio. Además, es necesario reevaluar los objetivos to re-assess the nutrimental objectives and the efficacy of therapy nutricios y la eficiencia de la terapia para ajustar las prioridades in order to adjust the nutrimental priorities during the several phases nutrimentales durante las diferentes fases del cuidado postras- of post-transplantation care. This article reviews aspects related plante. El presente artículo revisa los aspectos relacionados con to nutrimental treatment before transplantation, as well during el tratamiento nutricional en la etapa previa al trasplante y immediate and late post-transplantation stage. Moreover, some postrasplante inmediata y tardía. De igual forma, se hacen algu- nutrimental recommendations are made in case of complications.
nas sugerencias nutricias en caso de haber complicaciones.
Palabras clave: trasplante renal, tratamiento nutricional
Key words: renal transplantation, pre-transplantation nutritional
pretrasplante, tratamiento nutricional postrasplante.
treatment, post-transplantation nutritional treatment.
También el donador vivo debe cubrir un perfil especial, El trasplante de riñón es la modalidad de terapia de mejor aunque va a tener mucho menos problemas y complicacio- pronóstico a largo plazo y de mejor aceptación en el pacien- te con insuficiencia renal crónica terminal. Sin embargo, esta El cuidado nutricio del receptor de trasplante renal es un terapia exige una serie de condiciones que no todos los proceso dinámico. Involucra la integración del conocimiento enfermos logran cubrir, entre ellas, deben contar con un por parte del paciente de las complejas condiciones médicas donador vivo y sano o uno cadavérico, además de un perfil relacionadas con la insuficiencia renal y el impacto de la específico; por ejemplo, estar estable hemodinámicamente, intervención terapéutica en su estado nutricio. Además, es tener índice de masa corporal menor a 27 (deseable) y pre- necesario reevaluar los objetivos nutricios y la eficiencia de sión arterial controlada, entre otras características.
la terapia para ajustar las prioridades nutrimentales durante las diferentes fases del cuidado postrasplante.
Para comprender la importancia del tratamiento nutricional que debe llevar el paciente trasplantado, es necesario cono- Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto cer las causas de la insuficiencia renal crónica terminal.
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Las enfermedades que con más frecuencia surgen como Departamento de Atención a la Salud, Universidad AutónomaMetropolitana-Xochimilco.
complicación de la insuficiencia renal crónica terminal y que además permiten el trasplante renal, son las siguientes: Correspondencia: Dra. Nut. Ma. de los Ángeles Espinosa Cuevas.
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Na- cional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Vasco de Quiroga núm. 15, Col. Sección XVI, CP 14000, México, DF. E- mail: [email protected]: septiembre, 2003. Aceptado: septiembre, 2003.
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Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 PREPARACIÓN Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE RECIBIR TRASPLANTE RENAL infecciones, hace más lenta la cicatrización, reduce la fuerza muscular y aumenta el periodo de rehabilitación posquirúr- Casi todas estas enfermedades, junto con la insuficien- Asimismo, existe la posibilidad de que el paciente curse cia renal que causan, deterioran el estado de nutrición del con obesidad, aunque menos común, un buen número de paciente y ponen en riesgo el éxito del trasplante, por esto pacientes en protocolo de trasplante la padecen,1 lo que es vital el manejo nutricional correcto antes del trasplante, también pone en riesgo al paciente, pues se ha observado pues favorecerá el pronóstico del paciente postrasplantado que un índice de masa corporal >30 obtenido con peso seco, aumenta la mortalidad, disminuye el funcionamiento inme- El paciente sometido a un trasplante de riñón se enfrenta diato del injerto, así como su conservación a un año. Ade- a un tratamiento agresivo, por lo general con inmunosu- más, aumentan las complicaciones quirúrgicas, el número presores, para evitar el rechazo del injerto, lo que producirá de ingresos a unidades de terapia intensiva, el número de reintubaciones y la incidencia de diabetes mellitus El tratamiento nutricional en el paciente trasplantado es un punto decisivo para su pronóstico, y debe realizarse En el paciente obeso la mortalidad es mayor en los cin- desde antes del procedimiento, por esto deben considerar- co primeros años después del trasplante que en el no obe- so y aún después de diez años hay una diferencia signifi- 2) periodo postrasplante inmediato (cerca de dos me - El objetivo del tratamiento nutricio pretrasplante es mantener o llegar a un estado de nutrición óptimo al mo- 3) periodo postrasplante tardío o a largo plazo.
mento de la intervención quirúrgica, entendiéndose comoestado nutricio óptimo un índice de masa corporal en Tratamiento nutricional en el pretrasplante peso normal, albúmina mayor a 3.5 g/dL, concentracio- El paciente en esta fase tiene un estado de nutrición dete- nes de fósforo, calcio y potasio en los límites normales, riorado a causa de la insuficiencia renal crónica terminal, los además de cumplir con todos los criterios clínicos y medicamentos, la uremia, la terapia sustitutiva, los periodos médicos (presión arterial normal, hemodinámicamente de peritonitis, etcétera. Con todo esto no es de extrañar que el paciente se encuentre desnutrido (bajo peso, albúmina El tratamiento nutricio previo al trasplante es la dietoterapia para hemodiálisis, diálisis peritoneal o La desnutrición en el pretrasplante es indicio de un mal prediálisis, según sea el caso, para lograr un estado nu- pronóstico en el postrasplante, pues aumenta el riesgo de Cuadro 1. Ejemplos de fármacos utilizados en el trasplante y sus efectos colaterales relacionados con la nutrición
Retención de líquido/sodio, incremento del apetito Incremento de peso, pérdida de calcio/fósforo, Náuseas/vómito, diarrea, anemia macrocítica, mucositis Esofagitis, pancreatitis,mayor riesgo de infección Fiebre/escalofríos, náuseas/vómito, diarrea, hipertensión, Nefrotoxicidad, hipercaliemia, hipomagnesemia, hiperuricemia Hipertensión, hiperglucemia, hiperlipidemia Náuseas, vómito, dolor abdominal, pancreatitis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hipercaliemia Anorexia, náusea, estomatitis, diarrea, fiebre/escalofríos Fuente: Nelson. Dietética y nutrición, capítulo 14, 2a edición, 1995;p:361.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 Tratamiento nutricional en el postrasplante manifestarse desde la fase de recuperación de la operación debido a los agentes inmunosupresores que son inductores El tratamiento nutricional en el trasplantado es el punto cla- de la resistencia a la insulina e incluso, pueden provocar ve ya que determina el pronóstico para la conservación del diabetes. Es más frecuente en receptores de cadáver y adul- injerto y la supervivencia del trasplantado. Existen ciertas tos mayores. Se relaciona con infecciones y pobre supervi- complicaciones nutricionales que pueden manifestarse en vencia del injerto.4 No siempre se vincula con el peso del el paciente y se deben al tratamiento farmacológico; la paciente pero se ha demostrado mayor incidencia en obe- mayor parte de las complicaciones pueden disminuir o des- aparecer si se establece un tratamiento nutricio adecuado.
En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad es Es muy común que los pacientes trasplantados aumen- necesario una reducción de energía para tratar de que pier- ten de peso en el largo plazo por la mejoría del apetito como da peso, así como la eliminación de los hidratos de carbono resultado de la desaparición de los síntomas gastrointesti- simples de la dieta, hacer ejercicio regularmente y asegurar nales que produce la insuficiencia renal crónica terminal; sin embargo, no hay que olvidar que ciertos fármacosinmunosupresores aumentan el apetito.
HipertensiónEs una complicación que puede manifestarse o empeorar en el postrasplante, es de origen multifactorial, puede aparecer por el exceso de líquidos indicados, lo que es muy frecuente La sufren entre 12 y 20% de los receptores de riñón. Suele en estos pacientes, deberse a los inmunosupresores o por aparecer entre los meses 3 y 12 postrasplante, pero puede Figura 1. Papel de los inmunosupresores en la progresión a hiperlipidemia.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 PREPARACIÓN Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE RECIBIR TRASPLANTE RENAL El tratamiento nutricio que recomiendan muchos autores carbono simples puesto que se relacionan con hipertriglice- es ajustar el volumen de líquidos (diuresis + pérdidas insen- sibles) y restringir el sodio (2-4 g/d).5 Complicaciones como la osteopenia y la osteoporosis tam- Es una complicación muy común en los pacientes trasplan- bién son frecuentes en las personas con trasplantes como tados, se registra entre 16 y 60%. En los enfermos con es- resultado del tratamiento con corticoesteroides (figura 2), quemas mixtos de inmunosupresión de ciclosporina y pero de igual forma existen otros factores como la enfer- prednisona es del 38% e incluso del 42% de los sujetos con medad óseo-dinámica e hiperparatiroidismo preexistentes, azatioprina y presdnizonades. Se vuelve más habitual a lar- concomitantes a la insuficiencia renal crónica, el tabaquis- mo, el alcoholismo, el consumo de cafeína, el estilo de vida Las anormalidades lipídicas habituales son la hipertrigli- sedentaria, las fuentes dietarias de calcio y vitamina D limi- ceridemia y la hipercolesterolemia, y aumenta el riesgo de aterosclerosis, enfermedad cardiovascular y, desde luego, El tratamiento nutricio consiste en asegurar una inges- tión de calcio de 1,000 mg/d, si no se cubre con la dieta se Es común que primero se manifieste hipertrigliceridemia, debe indicar un complemento, así como evitar el consumo pero una vez controlada, puede surgir la hipercolesterolemia.
de alcohol y cafeína (refrescos de cola, té, café).11 Varios estudios han encontrado que la hipertrigliceridemia ya se encuentra antes del trasplante y prevalece en el postrasplante inmediato, pero debe disminuir a largo plazo Es una de las complicaciones más riesgosas en el con tratamiento, en cambio, con el colesterol sucede lo con- postrasplante a largo plazo, conlleva un mal pronóstico para trario, pues la hipercolesterolemia tiene poca prevalencia en la supervivencia del injerto, además de que puede aumentar el pretrasplante, aumenta un poco en el postrasplante inme- la intensidad de otras complicaciones como la hiperglucemia, diato e incrementa mucho su frecuencia en el postrasplante la resistencia a la insulina, la enfermedad cardiovascular, la hiperlipidemia o la hipertensión arterial, entre otras.12 Los factores que contribuyen al aumento del colesterol en En la mayor parte de los estudios se considera obesidad la sangre son los inmunosupresores, la resistencia a la insulina, cuando el índice de masa corporal del trasplantado es ≥ 30.2 la obesidad, el sedentarismo y la dieta (figura 1). 9-16 Las causas más comunes son: la falta de ejercicio, la predispo- La resistencia a la insulina que padecen los trasplanta- sición genética y la hiperfagia debida a los corticoesteroides.
dos aumenta también la hipertrigliceridemia, además, la Entre 15 y 20% de los receptores renales tienen algún lipoprotein lipasa (enzima que cataliza las grasas del tejido grado de obesidad al momento del trasplante, y al año de adiposo) no se activa adecuadamente por la falta de insulina.
realizado 60% tiene una ganancia de peso del 10% o más.
El tratamiento nutricional para estas etapas consiste en Prevenir o tratar la obesidad en estos pacientes repre- implantar la dieta fase I de las guías de la American Heart senta uno de los retos más grandes para el nutriólogo ya Association para el paciente con hipercolesterolemia: que los factores de riesgo tienen mucha fuerza y, por lo general, el trasplantado pierde la disciplina, en especial cuan- • 30% de la energía de la dieta a partir de los lípidos (10% do se trata de someterse a una restricción calórica.
grasas saturadas, 10% grasas monoinsaturadas, 10% gra- La energía para el trasplantado se debe calcular con 25 kcal/kg de peso ideal, limitar los hidratos de carbono sim- • 20% de la energía de la dieta a partir de proteínas.
ples al 10% del total de los mismos, no indicar más del 30% • 50% de la energía de la dieta a partir de hidratos de del total de energía de la dieta en los lípidos y establecer un régimen de ejercicio con duración, frecuencia e intensidad apropiadas. Es importante explicar al paciente los efectos Las fuentes de ácidos grasos mono y poliinsaturados que tienen los medicamentos sobre su peso corporal para producen efectos muy buenos sobre la hipercolesterolemia.9 que tenga mayor conciencia al momento de sentir el apetito También es importante evitar el consumo de hidratos de producido casi siempre por los corticoesteroides.
Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 Figura 2. Influencia de los corticoesteroides en la densidad ósea.
Tomado de: Julian BA, Laskow DA, Dubovsky J, Dubovsky EV, Curtis JJ, Quarles LD. Rapid loss of vertebral mineral density after renal
transplantation. N Engl J Med 1991;325:544-50.
Objetivos del tratamiento nutricional en el • Corregir las complicaciones metabólicas si aparecen.
• Disminuir los efectos de los fármacos.
Los objetivos cambian según la fase del trasplante renal, pues el estado del paciente y los riesgos que corre sondiferentes en cada fase, por ejemplo, en el postrasplante A continuación se menciona el manejo nutricional inmediato, el paciente sufre el estrés de la intervención qui- de los pacientes postrasplante y se destacan las dife- rúrgica y es necesaria la pronta recuperación sin compli- r e n c i a s e n e l m a n e j o d e l a s c o m p l i c a c i o n e s d e l caciones, en cambio, en el postrasplante tardío, el paciente postrasplante inmediato del tardío, cuando existan se enfrenta con los efectos secundarios de los fármacos Objetivos del tratamiento nutricional en el El requerimiento de energía durante la fase de recuperaciónes mayor que a largo plazo debido a factores, como el estrés • Suscitar la buena cicatrización.
de la operación, las altas dosis de inmunosupresores esteroides y la desnutrición preexistente.13 Glynn y sus co- laboradores estimaron que el requerimiento energético es • Disminuir los efectos de los fármacos.
de 30 a 35 kcal/kg de peso seco o peso ajustado para obesi- Objetivos del tratamiento nutricional en el dad (utilizando el peso teórico máximo), y para postrasplante tardío de 25 a 30 kcal/kg de peso seco. Otros autores propo- nen la fórmula de Harris-Benedict usando también el peso • Corregir las complicaciones cardiovasculares si se ma- seco pero agregándole 30% del gasto energético basal al Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 PREPARACIÓN Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE RECIBIR TRASPLANTE RENAL Cuadro 2. Terapia nutricional en el postrasplante renal
Recomendaciones en el postrasplante inmediato Recomendaciones en el postrasplante tardío ≤ 10% de grasas poliinsaturadas10-15% de grasas monoinsaturadas7-10% de grasas saturadas< 300 mg de colesterol/d Potasio: se restringe sólo en caso de hipercaliemia nos casos también se manifiesta antes del trasplante (debi- El catabolismo de las proteínas aumenta en la etapa del postrasplante inmediato por el estrés quirúrgico, la desnu- Los hidratos de carbono complejos son una excelente trición preexistente y las altas dosis de inmunosupresores fuente de energía no proteínica que puede proveer hasta (corticoesteroides, ciclosporina, tracolimus, etc).
70% del GET estimado. Los hidratos de carbono simples, El catabolismo proteínico puede provocar una serie de tanto en el postrasplante inmediato como tardío, deben complicaciones, entre ellas: mayor riesgo de infecciones, restringirse para evitar hiperglucemias, además, se debe pre- cicatrización deficiente de la herida, osteopenia y úlceras venir el incremento de peso y la hipertrigliceridemia.14 gastrointestinales. El incremento en la cantidad de proteínas Es importante indicar el consumo de fibra de 20 a 30 g/d15 en la dieta puede prevenir estas complicaciones. La canti- para facilitar el manejo de la glucemia y la colesterolemia.
dad de proteína propuesta por algunos autores es de 1.3 g/kg de peso seco.20 La dieta debe contener, por supuesto, una cantidad de La energía a partir de los lípidos puede variar para auxiliar en energía adecuada que asegure el anabolismo de la proteína el control de la concentración de glucosa en la sangre. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que durante la insuficien- No se ha comprobado la relación entre el incremento de cia renal crónica terminal es muy común que los pacientes la proteína y energía de la dieta y el rechazo del nuevo injer- tengan dislipidemia, por lo que se recomienda que el conte- to, incluso, un aporte proteínico elevado puede disminuir nido de lípidos de la dieta no sea mayor al 30% de la energía algunas complicaciones de los inmunosupresores, pues re- no proteínica (recomendación de la American Heart duce el cuadro cushingoide; sin embargo, si hubiera rechazo Association) y de este 30%, no más del 10% debe ser satu- crónico del injerto, la cantidad de proteína sí debe disminuir- rada. El consumo de colesterol se debe limitar a < 300 mg/ se a 0.8 ó 1 g/kg de peso seco con la misma cantidad de Después de la fase de postrasplante inmediato, la proteí- na puede disminuir hasta 1 g/kg de peso seco.20 La intervención quirúrgica de trasplante renal afecta el ba- lance de agua y electrólitos del paciente trasplantado. Por lo general, se estimula la función renal y la salida de la orina La intolerancia a la glucosa es muy común después del con un gran volumen de líquidos. Todos los días se vigilará trasplante (por el tratamiento inmunosupresor con el peso y el balance de líquidos para asegurar un suficiente corticoesteroides, antagonistas de la insulina) y en algu- volumen de reemplazo y prevenir la deshidratación. Tam- Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 Figura 3. Efectos deletéreos de la obesidad en la función renal.
bién es muy importante vigilar la presión sanguínea y el ye la secreción de potasio, pues el túbulo se vuelve insen- estado hidroelectrolítico para saber si se debe hacer alguna En la hipercaliemia la dieta tiene una función más impor- En el postrasplante a largo plazo, los líquidos deben tante que en la hipertensión, pues el potasio sí se debe tomarse a libre demanda a menos que existan signos de restringir según las concentraciones en la sangre a no más retención de líquidos o hipertensión arterial.13,19-21 de 70 mEq/d en caso de hipercaliemia.
Con mucha frecuencia se restringe al paciente con insufi- Es un elemento que difícilmente se altera en un paciente ciencia renal crónica terminal para mejorar el estado trasplantado, pero debe vigilarse y asegurarse el aporte que hipertensivo; sin embargo, en el enfermo con trasplante, la hipertensión se debe a factores independientes del consu- mo de sodio, como es el tratamiento con ciclosporina o corticoesteroides que activan el sistema renina-angiotensina Los aspectos nutricios del donador también son de consi- que promueve la conservación de sodio en el cuerpo, tam- deración importante. En general, se cree que el paciente bién se puede incrementar la presión por un rechazo agudo donador, por ser una persona sana, no merece mayores cui- o crónico del injerto o por estenosis de la arteria renal.13,19-21 dados en el postrasplante, pero en la actualidad se sabe que En realidad, hay pocos datos de que la presión arterial un donador con sobrepeso u obesidad tiene tanto o mayor elevada en el postrasplante mejore con la restricción del riesgo de sufrir daño renal en el postrasplante como el re- consumo de sodio o alguna otra modificación en la alimen- tación; sin embargo, un informe de la Organ Transplant En un estudio realizado recientemente en el INCMNSZ Coordinating Office sugiere restringir el sodio de 2-4 g/d.13 en México, se encontró que la población donadora de riñón con índice de masa corporal mayor a 27 tenía incremento significativo de la creatinina sérica en un periodo de segui- La ciclosporina y el tracolimus son inmunosupresores que miento de 10 años aproximadamente, así como disminución guardan una asociación muy fuerte con la hipercaliemia en la depuración de creatinina e incremento de la proteinuria aun cuando la tasa de filtración glomerular sea adecuada; y se elevaba el riesgo de cursar con hipertensión arterial al estos fármacos producen un defecto tubular que disminu- final del seguimiento (p < 0.05). De esta manera, los autores Nutrición Clínica Volumen 6, Núm. 3, julio-septiembre, 2003 PREPARACIÓN Y SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE RECIBIR TRASPLANTE RENAL de este estudio concluyen que el sobrepeso es nocivo para transplant recipients. Transplantation 1989; 48:37-43.
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Source: http://www.angelesespinosa.com.mx/publicaciones/08.pdf