Intakeformulier reizigersadvisering

INTAKEFORMULIER REIZIGERSADVISERING
Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.

Persoonsgegevens
Naam en Voorletters:
…………………………………………………………………………………. M / V * …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………. Werk: ………………………………………… ………………………………………. Geboorteland: ……………………………….
Reisgegevens
Vertrekdatum: .………………………………………….Totale verblijf in dagen: ……………………………….
Vul in welk(e) land(en) en gebieden u achtereenvolgens bezoekt en geef per gebied / regio de verblijfsduur aan.
Land
Gebied / regio
Verblijfsdata
Aantal dagen
1: ……………………. …………………………………. Van:…………….Tot:.…………. ………………. 2: ……………………… …………………………………. Van: ……………Tot: …………. ………………. 3: ……………………… …………………………………. Van: ……………Tot: …………. ………………. 4: ……………………… …………………………………. Van: ……………Tot: …………. ………………. U reist: alleen / met partner / kinderen / kennissen * vakantie / familiebezoek / tijdelijke vestiging * Werk als: ……………………………………. Stage als: ……………………………. Heeft u als eens eerder een verre reis gemaakt?  Ja, voor het laatst in: ……………………….(jaartal vermelden) Naar welk(e) lande(en): ……………………………………………………………………………………….  Nee Heeft u toen problemen met betrekking tot uw gezondheid ondervonden?  Ja, aard………………………………………………………………………………………………………….  Nee Hoe omschrijft u uw reis:  Volledig georganiseerd  Alleen vervoer en verblijf is georganiseerd  Alleen vervoer is georganiseerd  Alles zelf geregeld Verblijfsomstandigheden:
Vaccinatiegegevens uit het verleden
Bent u in het verleden gevaccineerd?
 Nee
 Onbekend
 Ja, tegen:
jaartal laatste vaccinatie (zie vaccinatieboekje) (*doorhalen wat niet van toepassing is) Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties? Ja / Nee*, indien ja welke…………………………………. Ja / Nee*, indien ja: Paludrine / Nivaquine / Lariam*
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Ja / Nee*, indien ja welke………………………………… Heeft u in het verleden geelzucht gehad? Wordt u behandeld voor: Psychische problemen Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Bent u overgevoelig voor bepaalde geneesmiddelen? Ja / Nee*, indien ja welke .……………………………… ……………………………….
……………………………….
Medicijngebruik, welke geneesmiddelen gebruikt u?  Prednison  Immunosuppresiva .…….………………. (remt werking afweersysteem)  Hart ……………………………………………………….
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Handtekening:
………………………………………………… …………………………………………………. (*doorhalen wat niet van toepassing is)

Source: http://www.huisartsenboterdiep.nl/ReizigersAdvisering.pdf