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Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software UN'ESPERIENZA DI APPROCCIO INTEGRATO AL PAZIENTE
COCAINOMANE
Diagnosi e terapia all'interno del Centro Diurno "Stella Polare"
Stefania Sciortino, Psicologa clinica presso il Centro Diurno “Stella Polare”, ASL
Via Adolfo Scalpelli, 1 – 00019 Tivoli (RM) – tel. 0774/314815 - cell.3476046374 Simone De Persis, Medico-chirurgo presso il Centro Diurno “Stella Polare”, ASL RME
Via Giulio Galli 14, 00123 Roma – tel. 06/30366510 - cell.3406119014 RIASSUNTO
In questo lavoro viene descritta la modalità di approccio al paziente tossicodipendente utilizzata all'interno del Centro Diurno “Stella Polare”, attraverso un'esperienza clinica esemplificativa. La proposta, in linea con gli attuali modelli teorici, risulta articolata essenzialmente in una prima fase, detta di “orientamento e diagnosi”, della durata di circa tre mesi, nella quale, attraverso la raccolta anamnestica, l'osservazione clinica del paziente in condizioni drug-free, in un ambiente protetto, e l'uso di alcuni strumenti diagnostici quali l'MMPI, l'ASI e altri Test psicologici (Rorshach, test della figura umana), si effettua un inquadramento diagnostico molto preciso con riferimento ai criteri del DSM-IV R. Nella seconda fase, della durata di circa un anno, viene effettuato il trattamento attraverso un approccio multiassiale, nel quale si integrano aspetti biologici, come l'uso della terapia farmacologia, aspetti psicologici ed aspetti sociali ed Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software UN'ESPERIENZA DI APPROCCIO INTEGRATO AL PAZIENTE COCAINOMANE
Diagnosi e terapia all'interno del Centro Diurno "Stella Polare"
IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI
Il problema della doppia diagnosi è il problema della diagnosi. I primi a proporre una riflessione su tale problematica, furono i maestri d'oltralpe, i quali non parlarono in realtà di doppia diagnosi, ma si interrogarono sulla personalità del tossicomane e sulla possibile esistenza di tratti psicopatologici e di personalità che lo caratterizzassero e lo connotassero in maniera distintiva, così come era possibile una connotazione di numerosi disturbi in area psichiatrica, come la psicosi o i disturbi dell'umore. Quindi il primo interrogativo dei pionieri dell'era moderna che si occuparono del fenomeno clinico delle dipendenze patologiche era relativo alla possibilità di inquadrare questa patologia da un punto di vista nosografico; questa operazione non riuscì mai. Uno degli autori più importanti nello studio di tale problematica, Olivenstein (1970, 1983), definì la figura del tossicomane come una figura che dal punto di vista psicopatologico presentava soltanto alcuni dei tratti caratteristici dei disturbi psichiatrici, e necessari per porne diagnosi; in altre parole, secondo Olivestein, nel tossicomane gli elementi necessari per diagnosticare un disturbo psicopatologico importante, anche se spesso presenti in maniera significativa, non venivano mai rappresentati in maniera sufficiente a definire una diagnosi psichiatrica; nell'incontro con le sostanze d'abuso tali tratti venivano però accentuati, tanto da rendere possibile l'effettuazione di una diagnosi.
Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software La comparsa nella letteratura americana del concetto di “double trouble” (doppio problema), sancisce di fatto la diffusione letteratura internazionale della tematica della comorbilità psichiatrica, o meglio della doppia diagnosi. Questo divenne possibile dopo la formulazione del DSM, un sistema di classificazione multiassiale nel quale, per la definizione delle patologie mentali, si utilizzano cinque assi di CARATTERISTICHE E PECULIARITÁ DEL CONSUMATORE DI COCAINA
Il fenomeno tossicomanico ha subito profonde modificazioni negli ultimi anni, sia nelle sue caratteristiche generali che per quanto riguarda modalità di assunzione, utilizzate, eterogeneità delle figure coinvolte rappresentazioni sociali e culturali legate all'uso (De Facci, 1999).
In particolare si è osservato un aumento esponenziale del consumo illegale di sostanze psicostimolanti, che ha fatto salire l'allarme da parte delle strutture deputate alla cura e al trattamento delle dipendenze. La cocaina soprattutto si è andata sempre più configurando come sostanza elettiva, conquistando larghe fasce di mercato e attraendo consumatori diversi sia per estrazione sociale che per età.
Eppure, la conoscenza di questa sostanza, dei suoi effetti e conseguenze è di lunghissimo corso, se ne ritrovano tracce storiche addirittura risalenti al 2500 a.C., presso la popolazione Incas, dove era considerata un dono degli Dei e il suo uso era La storia della cocaina è il racconto di una grande attrazione con successiva forte repressione nel corso dei secoli, che ha portato ad alimentare credenze e fantasie che ne hanno talvolta sottovalutato la pericolosità, rendendo l'uso un fenomeno quasi di moda.
La cocaina provoca un'iperattivazione del sistema simpatico e induce una serie di Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software modificazioni attivamente ricercate dal consumatore, che riguardano diverse sfere di funzionamento intrapsichico, soprattutto relativamente alle dimensioni affettiva e L'uso, infatti, produce una sensazione di euforia, allegria, di forte benessere, aumenta il senso di sicurezza e la fiducia nelle proprie possibilità; anche la libido è fortemente stimolata e sotto l'effetto di questa sostanza, si diventa più loquaci, le sensazioni di stanchezza fisica e mentale scompaiono, si verifica un'accelerazione generale dei processi di pensiero e la rappresentazione di sé vira massicciamente verso espressioni amplificate di potenza e di grandezza.
Non stupisce quindi come il successo di questa sostanza sia stato collegato a una rappresentazione sociale dell'individuo tipica di alcuni ambienti, come “divoratore di performances”, di potere, di forza, immagine ben lontana quindi da quella comune del Questa rappresentazione ha fatto si che per un certo tempo il consumo di cocaina fosse considerato un piacevole diversivo legato alla cultura dello svago e del benessere piuttosto che come fenomeno problematico (Van Dyke et Byck, 1982), e tuttora si può osservare che diversi elementi di questa cultura permangono nell' “user” abituale di tale In particolare vi è la convinzione che la cocaina non dia dipendenza, che sia possibile controllarla; la via d'uso abituale poi, quella inalatoria, ne rende impossibile l'omologazione alla tossicodipendenza da eroina e non è infrequente ascoltare pazienti dei Servizi affermare che “la cocaina non è un problema, e che i veri tossici sono In realtà, diverse ricerche hanno sottolineato la pericolosità di tale sostanza; in primo luogo per il fenomeno del “craving” e dell'astinenza. Poche sostanze, infatti, hanno il potere di suscitare un desiderio compulsivo così forte ed esso sembrerebbe particolarmente spiccato proprio nei consumatori di cocaina, anche Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software rispetto a soggetti che usano altre sostanze (Pulvirenti, Koob, 1995).
Altri ricercatori (Hammer et al. 1997) hanno invece messo in luce la presenza di una sorta di tolleranza inversa, in ragione della quale, a concentrazioni sempre minori, compaiono specifici effetti indesiderati, mentre il piacere è subordinato a un'assunzione via via sempre maggiore.
Come sottolinea Klein (2000), il soggetto vedrà comparire tachicardia, tremori, agitazione prima di poter sperimentare gli effetti piacevoli della sostanza.
Un altro stereotipo frequentemente citato, ma completamente falso, è quello della facile maneggiabilità della cocaina. I consumatori tendono infatti ad assumere grosse quantità in un periodo di tempo piuttosto limitato e a presentare delle vere e proprie “abbuffate”, a seguito delle quali, di solito, compaiono una serie di sintomi che vanno dall'ansia alle sindromi allucinatorie, e addirittura, in qualche caso, alla psicosi paranoidea (Denier et al. 1991).
Inoltre i consumatori di droghe stimolanti sovente trattengono per sè ampi margini di contrattualità rispetto alla terapia, e anzi tendono a permanere nello stile di vita che è loro abituale per lungo tempo prima di effettuare una revisione del percorso Per tutte queste ragioni e anche per la mancanza di un farmaco antagonista che, come il naltrexone per l'eroina, possa contribuire all'aggancio e alla terapia di questi pazienti, la cocaina rappresenta oggi un pericolo tutt'altro che UN CASO CLINICO: LA FASE DI ORIENTAMENTO E DIAGNOSI
Il signor S, un giovane disoccupato di 27 anni, nasce in un nucleo famigliare caratterizzato da molteplici elementi di problematicità. "In primis" la coppia genitoriale appare caratterizzata da una sostanziale conflittualità, dove si Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software evidenziano una figura paterna periferica, affettivamente inaccessibile, violenta e squalificante, ed una figura materna fragile e inadeguata nella gestione delle dinamiche interne al nucleo famigliare in posizione collusiva. In questo contesto, la sorella maggiore sembra assumere ben presto un ruolo protettivo-materno, che in qualche modo supplisce alla carenza della figura materna, mentre il figlio secondogenito presenta problematiche di tipo psichiatrico.
Il back-ground socio-culturale nel quale si colloca tale nucleo famigliare è notevolmente povero e degradato, così come le relazioni che il signor S intesse nella In ambito scolastico il suo "iter" si caratterizza per una sostanziale discontinuità e frammentarietà, anche se riesce a conseguire la licenza Media Inferiore.
In questo clima si strutturano ben presto comportamenti disfunzionali ed antisociali come fughe da casa, aggressioni, risse e piccoli reati, parallelamente ai quali matura l'abuso di diverse sostanze, dapprima cannabis ed alcool, quindi psicofarmaci, anfetamine, e soprattutto, dall'età di 14 anni, cocaina. In relazione a tale condizione la famiglia si rivolge dapprima al Dipartimento di salute Mentale, che segnala il caso al Servizio Materno Infantile, ed in seguito al Ser.T competente territorialmente, che elabora ed intraprende con il signor S, appena Il primo intervento attuato è un programma ambulatoriale articolato in tre colloqui a cadenza settimanale, con un supporto farmacologico che si avvale della somministrazione di ansiolitici e antidepressivi; obiettivo del trattamento è la stabilizzazione del tono dell'umore e l'aumento di consapevolezza sulle origini del L'intervento è prevalentemente di tipo pedagogico, e si sviluppa anche con l'obiettivo di analizzare criticamente la sottocultura “della strada” con la quale evidentemente il Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software Il signor S manifesta disponibilità all'interazione nel corso dei vari colloqui ed insofferenza per il controllo esercitato dai familiari; durante questo periodo si verificano inoltre alcune crisi violente con tentativi di suicidio e aggressioni, in genere scatenate da futili motivi, seguite da amnesia lacunare. Il trattamento sembra produrre lievi progressi rispetto agli obiettivi sopraindicati, anche se saltuariamente si verificano "ricadute" con la cocaina, che provocano, tra l'altro, emorragie nasali.
Il trattamento viene interrotto dal signor S senza una motivazione esplicita, dopo circa due anni. Tale interruzione si protrae fino a quando giunge allo stesso Ser.T. una richiesta di trattamento in alternativa alla detenzione, in quanto lo stesso si trova recluso in carcere. In questo periodo di interruzione di circa due anni, la sua vita risulta caratterizza da numerosi reati, tra cui diverse rapine e un tentato omicidio, e da un gran numero di episodi di violenza, verbale e fisica.
Dopo circa un anno, il signor S comincia un programma terapeutico presso una Comunità Residenziale, dove rimane per qualche mese.
Il signor S accede al Centro Diurno “Stella Polare” per la prima volta in regime di affidamento (art. 94, DPR 309790), subito dopo l'interruzione prematura del programma residenziale; il primo impatto si rivela subito molto difficile: mostra atteggiamenti di
provocazione, di sfida aperta contro le regole del Centro, faticando ad adeguarsi ai ritmi Appare sospettoso e diffidente verso gli interventi terapeutici ed educativi che vengono proposti e utilizza potenti meccanismi di scissione e proiezione che configurano uno scenario in cui c'è un “nemico sadico e pericoloso” che vuole impossessarsi della sua mente per lasciarlo poi solo e vuoto di tutto, riducendolo ad un automa.
Posto di fronte alla situazione ambientale nuova, rappresentata dal Centro, il signor S. fa quindi appello e si ancora alle conoscenze che sono in suo possesso, rappresentate dai valori della strada, della devianza, ed alla sottocultura della microcriminalità.
Il signor S rappresenta se stesso e si racconta con un'immagine che si presenterà Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software continuamente lungo tutto il periodo in cui starà nel Centro, quella del guerriero, l'antieroe metropolitano, l'uomo che non ha bisogno di nessuno, senza sentimenti, che prende ciò che desidera secondo gli impulsi del momento.
Immagine, questa, carica di rappresentazioni e significati, cui è sottesa un'idea del mondo come luogo ostile, persecutorio ed estraneo, nel quale non esistono fiducia e amore, un luogo in cui l'unico adattamento possibile è il distacco da tutte le relazioni e le esperienze affettive, e dove il legame con l'altro è veicolato sadicamente attraverso l'esercizio del potere e della distruttività.
Tutto ciò è poi accompagnato da tentativi più o meno coscienti di manipolazione e seduzione finalizzati ad impedire e ad ostacolare un reale avvicinamento a lui e alle sue Diagnosi
Nella formulazione della diagnosi, oltre alla raccolta anamnestica, è stata di notevole utilità l'osservazione clinica del signor S nel contesto protetto del Centro Diurno, e, soprattutto, l'utilizzo di test di personalità come l'MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory) e dell'intervista semistrutturata ASI (Addiction Severity Index).
L'MMPI è uno dei test più largamente diffusi ed utilizzati in ambito clinico e recenti studi (Velicogna, Narbone et. Al, 2000) ne hanno confermato la validità e l'utilità nella formulazione di ipotesi diagnostiche e nella progettazione di interventi relativi al L'ASI è uno strumento messo a punto per la valutazione dei trattamenti per le tossicodipendenze e l'alcoolismo e fornisce un'ampia descrizione del funzionamento dell'individuo generando una valutazione dimensionale all'interno delle aree indagate durante l'intervista stessa (medica, tossicologica, familiare, giuridica, psicologica). Dallo “scoring” dei risultati dell'MMPI del signor S, somministrato all'ingresso nella struttura, risulta un quadro di “personalità fortemente disturbata caratterizzata da una Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software pesante tendenza a comportamenti impulsivi, valutazione distorta delle possibili conseguenze delle proprie azioni e sopravvalutazione delle proprie capacità. Visibilmente scarso il controllo degli impulsi; il tono dell'umore risulta orientato sul versante ipomaniacale e la mancanza di controllo si esprime anche nei confronti degli altri, verso i quali manifesta ostilità, diffidenza e sospetto”. Tutti questi elementi, desunti dai vari ambiti di osservazione sopracitati, hanno contribuito a definire una valutazione multiassiale caratterizzata dalla presenza, sull'asse primo del DSM-IV, di una grave dipendenza da cocaina, sull'asse II di un disturbo Antisociale di personalità (per il quale sono soddisfatti tutti i criteri necessari per porre diagnosi, compreso un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni), e sull'asse IV la compresenza di importanti problemi psicosociali ed ambientali.
Una diagnosi così complessa ed il riscontro di fattori predittivi di risposta negativa al trattamento (Gabbard, Coyne, 1987), quali un'anamnesi positiva per arresti e relative condanne per reato, per la tendenza alla menzogna e al raggiro, la presenza di pendenze legali da definire al momento dell'ingresso nella struttura, ed infine l'anamnesi positiva per violenza verso terzi, rendevano la prognosi negativa; tuttavia non essendo presenti elementi che controindicassero la terapia (Meloy, 1988), il signor S è stato ammesso alla seconda fase del programma, ovvero alla fase del trattamento.
LA FASE DEL TRATTAMENTO PRESSO IL CENTRO: UN APPROCCIO
INTEGRATO
Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software This document was created with FREE version of Easy PDF.Please visit L'approccio psichico
L'intervento del Centro nella prima fase è stato orientato a strutturare un setting protetto in cui gli agiti potessero trovare contenimento, in cui facilitare la riflessione e Si voleva creare un luogo dove fosse possibile il pensiero, dove la sospensione dell'azione e del passaggio all'atto avrebbero prodotto, tramite la riflessione, nuovo L'intervento ci è sembrato producesse effettivamente in un primo momento un'apertura e l'abbozzo di una relazione significativa con gli operatori del Centro; tuttavia, terminato il periodo di affidamento e contro il parere negativo dell'èquipe, il signor S lascia il Di particolare interesse sono gli accadimenti seguenti con il signor S, quasi subito rifagocitato nel circuito dell'illegalità, e nuovamente arrestato.
Dal carcere intraprende un contatto epistolare con il Centro, nel quelle si intravvedono spazi di autocritica e di riflessione, cui seguono visite in carcere da parte degli operatori del Centro Diurno così che il signor S riprende a tutti gli effetti il programma Il nuovo ingresso nella Comunità del Centro è caratterizzato da una diversa apertura del paziente e da una sua maggiore fiducia e disponibilità, anche se marcata da tratti di L'intervento che si è venuto a configurare si è incentrato sui seguenti cardini: lavorare sulla richiesta di aiuto, trasformandone gli aspetti “strumentali” in una lavorare sul riconoscimento del problema tossicomanico, analizzando il legame con la sostanza e la sua funzione nell'equilibrio, pur disfunzionale, che si è venuto a Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software lavorare sulla capacità di elaborazione critica dei messaggi, rompendo il circuito del lavorare sulla capacità di tollerare la frustrazione, in primo luogo stabilendo un nesso reale tra desideri e possibilità di soddisfacimento e poi insegnando al paziente a dilazionare nel tempo il soddisfacimento di un bisogno-desiderio.
lavorare sulla maturazione di capacità operazionali, come la capacità di organizzare e progettare il proprio tempo, tollerare ed affrontare la noia, risolvere i problemi collegati alla sopravvivenza quotidiana (es. prendere la patente, fare degli sviluppare una funzione progettuale, cioè lavorare ad un progetto di vita realistico, costruire degli obiettivi a breve, medio, lungo termine e verificarli (con il vantaggio dunque di imparare dall'esperienza e dal confronto senza sottrarvisi, analizzando superamento del legame invischiante, simbiotico-fusionale con le figure genitoriali sperimentare il sentimento di autoaccettazione a seguito della costatazione che la carenza di un caregiver adeguato può pregiudicare il raggiungimento di un sufficiente senso di autoaccettazione, con il conseguente rischio dello sviluppo di una personalità connotata negativamente cui consegue l'attivazione del circuito: bassa Il modello teorico cui si è fatto riferimento è quello della ruota del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (1992), rappresentato in questo schema: Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software Secondo tale approccio la persona tossicodipendente attraversa vari stadi di consapevolezza del suo problema e di disponibilità a mettersi in gioco. L'utilità di questo modello si situa nella possibilità di costruire un progetto terapeutico personalizzato per ciascun individuo, rispettando i suoi tempi e il livello di motivazione Abbiamo trovato utile tale approccio anche per il significato che viene dato alle ricadute, o per dirla in altri termini, alle rotture del “setting” , concepite come momenti utili per comprendere e riesaminare in positivo i meccanismi che alimentano la dipendenza Gli strumenti utilizzati hanno quindi riguardato tutte le aree di intervento terapeutico: La strutturazione dell'intervento secondo questa modalità è stata possibile per la presenza di un'equipe multidisciplinare che, con funzioni e competenze diverse, specifiche per ciascuna professionalità, ha accompagnato il paziente nelle attività proposte dal Centro. Tali attività comprendono: Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software - attività ludiche e ricreative (gite, escursioni, visite a musei, giochi di gruppo, etc.) - verifiche sull'impegno circa le responsabilità assegnate ed effettivamente assunte Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software L'approccio biologico
Un altro aspetto importante nell'approccio terapeutico è stato senza dubbio quello relativo all'intervento farmacologico, rispetto al quale si è mantenuto una posizione dinamica. Durante il primo trattamento, svoltosi ambulatorialmente, è stata proposta al signor S una terapia farmacologica fondata sulla somministrazione di un antidepressivo, inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (fluoxetina), e di uno stabilizzatore dell'umore (carbamazepina). Rispetto a questo aspetto della terapia il signor S. ha manifestato dapprima un rifiuto radicale, e successivamente, dopo alcuni mesi, una evidente ambivalenza, alternando dei momenti in cui persisteva il rifiuto per i farmaci a fasi in cui era lui stesso a richiedere un intervento farmacologico che lo contenesse. Questa ambivalenza si concretizzava in un'assunzione discontinua del farmaco, accettato soltanto nei periodi in cui il signor S sentiva di non essere in grado di controllare la L'interruzione delle diverse esperienze terapeutiche si è inevitabilmente accompagnata anche alla sospensione dell'assunzione della terapia farmacologica. Questa condizione di non compliance è perdurata anche durante i primi mesi dell'ultimo trattamento presso il Centro Diurno, all'inizio del quale era stata proposta al signor S l'assunzione di “acido valproico”, un altro farmaco con funzione di stabilizzatore dell'umore. Nei mesi che hanno preceduto l'ultima carcerazione, che ha nuovamente interrotto il programma, l'adesione alla terapia farmacologica è notevolmente aumentata, parallelamente alla maturazione di una maggiore fiducia nei confronti dello staff, di un'effettiva alleanza terapeutica e, soprattutto, di una maggiore consapevolezza del proprio disturbo.
Possiamo dunque ipotizzare che l'iniziale rifiuto al trattamento farmacologico possa essere connesso non solo al diniego esercitato rispetto al disturbo, ma anche al tentativo Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software di mantenere un equilibrio interno che lo preservasse dal mettere in crisi l'immagine di un “sè grandioso” ed onnipotente, finalizzata ad accreditarne il prestigio presso il gruppo Tale immagine, nutrita dall'assunzione della cocaina, sarebbe stata inevitabilmente ridimensionata infatti dalla presa di coscienza dell'effettiva condizione patologica in cui il signor S versava, e quindi minacciata dall'assunzione della terapia farmacologica.
Nel momento in cui alcuni aspetti, come ad esempio la totale mancanza di capacità empatica, messa in crisi dalla costruzione di un legame significativo con il Centro, nonché l'esercizio di un potere aggressivo e l'attuazione di comportamenti impulsivi e violenti, d'altra parte rigidamente contenuti e costantemente criticati dallo staff del Centro, sono divenuti egodistonici rispetto alla struttura complessiva di personalità del signor S, egli ha accettato la terapia farmacologica, pur mantenendo rispetto ad essa una sostanziale ambivalenza, connessa probabilmente anche al fatto che gli episodi maniacali, sempre più frequenti, fossero di fatto divenuti per lui più accettabili (Gabbard, 2002).
Tale ambivalenza si concretizzava nella convinzione che il farmaco riducesse di fatto la sua lucidità mentale e le sue prestazioni sessuali (effetti collaterali non strettamente caratteristici dell'acido valproico) e nel vissuto paranoide che si stessero di fatto sperimentando tali farmaci su di lui. La progressiva presa di coscienza della propria condizione patologica e la costruzione di un rapporto di fiducia con lo staff del Centro da parte del signor S, chiaramente rappresentati anche nei test somministrati, lo hanno condotto ad un aumento della compliance, ma anche alla comparsa di una evidente sintomatologia depressiva (umore depresso, disturbi del sonno), affrontata con la “somministrazione partecipata”, ovvero da lui stesso richiesta e con lui concordata (Gutheil, 1982) di citalopram, un Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software antidepressivo inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.
Con l'ultima carcerazione, venendo a mancare il sostegno costante ambientale e il rinforzo positivo a livello comportamentale, è aumentato in maniera drastica l'abuso di cocaina, rendendosi necessaria di conseguenzala sospensione della terapia L'approccio educativo e sociale
Il terzo asse del trattamento si è polarizzato sulle caratteristiche educative e sociali In primo luogo si è lavorato, insieme al signor S, sulla comprensione, discussione e valutazione critica dei valori appartenenti alla sottocultura “della strada”, alla loro origine e funzione, alla loro capacità di deformare aspetti importanti della percezione È stato molto importante il passaggio evolutivo verso un abbandono dell'ottica dell'omertà e l'apertura al dialogo e al confronto, che hanno favorito anche lo sviluppo di un nuovo modo di “stare e di fare” all'interno della comunità aumentando quindi il senso Contemporaneamente gli sforzi degli operatori si sono concentrati sul contenimento delle spinte distruttive, attraverso la promozione della capacità di comprendere e rispettare le regole della vita comune, la trasgressione delle quali era evidenziata da una sanzione, la cui funzione era finalizzata alla “responsabilizzazione e presa in carico totale delle proprie azioni, di impegno personale, e di definizione dei propri Una parte importante del lavoro è stata riservata alla identificazione e alla verifica degli obiettivi di crescita, stabiliti direttamente dal paziente ed analizzati di volta in volta con l'operatore di riferimento e con il gruppo; tale modalità ha consentito lo sviluppo di una Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software capacità , seppur embrionale, di procedere per tappe, di posticipare la soddisfazione di un bisogno e, in ultima analisi, la possibilità di contenere e tollerare la frustrazione.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO
A distanza di un anno e mezzo il test MMPI è stato ripetuto e abbiamo potuto verificare la presenza di indizi di mutamento molto interessanti.
La diminuzione dell'Indice di Disturbo espresso dalla scala F (Frequency 72 vs 80).
PD (Deviazione Psicopatica) rimane la scala più elevata anche se con valori Si riscontra la comparsa del picco legato alla scala PA (Paranoia), indice, a nostro parere, di una maggiore apertura verso gli altri, verso le nuove esperienze e gli input È poi importante sottolineare come il test sia stato somministrato nel periodo in cui il signor S ha accettato la terapia farmacologica e quindi come fosse di fatto realmente aumentata la collaborazione attiva al progetto terapeutico.
Accanto a questi dati abbiamo registrato anche un incremento, seppure lieve, della scala MA (Ipomania) che abbiamo interpretato come innalzamento delle difese maniacali, dovute proprio alla situazione del paziente alla prese con una fase di cambiamento.
Altri risultati interessanti sono emersi poi dall'analisi delle Scale Supplementari, dove abbiamo osservato una riduzione nei valori collegati all'Antisocialità, alle difficoltà relative al trattamento, all'Ideazione Persecutoria e un calo anche nei valori legati Parallelamente, il signor S ha iniziato a prendere coscienza delle conseguenze negative della propria dipendenza; si è modificata la rappresentazione della sostanza e il legame Di importanza fondamentale è stata l'emersione di contenuti legati ad una maggiore Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software sensibilizzazione e responsabilizzazione verso la propria salute, l'attivazione di un genuino desiderio di cambiamento, e la maggiore disponibilità a parlare di sé.
Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software Tale disponibilità si è manifestata inoltre nella diversa qualità delle narrazioni, che si sono polarizzate verso le tematiche più problematiche per il paziente, facendo emergere gli aspetti più fragili della sua personalità, i bisogni per lungo tempo negati, il senso di solitudine e una dimensione critica nei confronti del proprio stile di vita, gli interrogativi sul futuro e le possibilità ancora aperte.
L'atteggiamento del paziente di fronte a tali tematiche si è mantenuto oscillante, come è possibile intuire, tra l'accoglimento e la fuga, tra il contenimento del dolore e Ci è sembrato evidente che il signor S fosse alle prese con un grave conflitto tra il riconoscimento e la consapevolezza dei propri problemi e la mancanza di un'adeguata autostima nonché delle risorse interne necessarie per farvi fronte, conflitto massicciamente stridente con l'immagine di sè che invece cercava disperatamente di accreditare, e che era necessaria al mantenimento del senso della propria identità.
Per tutto il tempo della permanenza al Centro Diurno, il signor S non ha commesso reati e anche questo ha permesso l'approfondimento del processo terapeutico.
Si è verificato inoltre un maggiore coinvolgimento dei familiari, soprattutto della madre, mentre la figura paterna è rimasta sostanzialmente periferica.
CONCLUSIONI
L'idea di rappresentare, attraverso un caso clinico, il complesso percorso di diagnosi e terapia, che ci coinvolge ogni volta che prendiamo in carico un paziente tossicodipendente, nasce dall'esigenza di cogliere e sintetizzare la molteplicità di variabili che intercorrono nell'attuazione concreta di un percorso riabilitativo. Questa considerazione ci riporta però al cuore del problema, ovvero all'importanza imprescindibile della diagnosi, da considerare come primo “step” nella definizione di un Easy PDF Copyright 1998,2007 Visage Software programma terapeutico che tenga conto della specificità e delle peculiarità di ogni La diagnosi, specie nei casi, molto frequenti, di comorbilità psichiatrica, ci consente di lavorare, dal punto di vista terapeutico, sugli aspetti realmente sostanziali della patologia in atto, potenziando, se necessario, alcune modalità di intervento e tenendo in debito conto inoltre degli aspetti prognostici, essenziali nella definizione degli Ci appare inoltre una condizione irrinunciabile, nell'ambito del processo riabilitativo del “bio-psico-socio-educativo”, essenziale, a nostro avviso, per la cura dei tratti patologici caratteristici del disturbo in questione, nella misura in cui essi riguardano ed incidono abitualmente in tutti gli ambiti di vita del soggetto affetto.
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